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Publicado em
21/3/22

Entenda o que é a icterícia neonatal, como diagnosticar e tratar

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A icterícia neonatal é muito frequente. Isso porque cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) a termo e 80% dos neonatos prematuros desenvolvem essa condição.

E mais, quando não tratada, pode levar a complicações graves para os bebês, sendo a encefalopatia bilirrubínica (EBA) um dos desfechos mais temidos pelo pediatra.

Por ser uma doença tão comum, dominar seu manejo torna-se imprescindível para sua prova de residência. Portanto, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!

O que é a icterícia neonatal?

A icterícia neonatal se trata da manifestação clínica da hiperbilirrubinemia, que é definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/dL, ou como a concentração de bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, devendo essa última representar mais de 10% da bilirrubina total (BT).

Assim, conhecer o metabolismo da bilirrubina e sua fisiopatologia é fundamental para compreender melhor essa doença.

O que é bilirrubina?

A bilirrubina é um pigmento amarelo liberado através da destruição fisiológica de hemácias senescentes. Sendo o sistema fagocítico mononuclear, composto por monócitos e macrófagos, responsável pela degradação dessas células.

Após a destruição das hemácias, há a liberação do radical heme. Posteriormente, sob a ação de uma enzima denominada heme-oxigenase, esse radical irá se decompor em um pigmento intermediário: a biliverdina.

Esse pigmento irá ser reduzido por outra enzima, nomeada biliverdina redutase, que irá transformar a biliverdina na bilirrubina não conjugada (BNC). Observe a imagem esquemática abaixo para compreender melhor essa cadeia.

Processo inicial ilustrando a formação da Bilirrubina. Fonte: Rsearch Gate

A bilirrubina não-conjugada, também denominada bilirrubina indireta (BI), por ser lipossolúvel, precisa ser transportada pelo plasma sanguíneo através da albumina para ser conjugada em sua forma hidrossolúvel pelo fígado.

Assim, no fígado, a BI será conjugada com o ácido glicurônico e, portanto, será denominada bilirrubina conjugada ou direta (BD)

Dessa forma, é possível excretá-la para o trato gastrointestinal (TGI) para ser liberada pelas fezes.

Quais os tipos de icterícia?

No público neonatal, a icterícia pode ocorrer por hiperbilirrubinemia indireta - causa mais comum nessa faixa etária - ou direta.  

Além disso, comumente, esse processo é fisiológico e não provoca danos ao bebê. Entretanto, as causas da icterícia são diversas, sendo preciso descartar condições que coloquem em risco a vida do neonato.

Icterícia fisiológica

A icterícia fisiológica corresponde à adaptação do neonato ao metabolismo da bilirrubina.

Isso porque o RN é mais propício por diversos fatores. Entre eles, a maior degradação das hemácias nessa faixa etária, que apresentam vida média de 70 a 90 dias (em adultos, a vida média é de 120 dias).

Consequentemente, há liberação de cerca de 2 a 3 vezes mais bilirrubina indireta para a corrente sanguínea. Dessa forma, há uma maior sobrecarga dos hepatócitos com a BI, e sua capacidade de captar e conjugar essa substância torna-se diminuída.

Por isso, ocorre um aumento da circulação êntero-hepática, contribuindo assim para o aumento fisiológico da concentração sérica da bilirrubina indireta. Para mais, a icterícia fisiológica comumente surge após 24 horas de vida do neonato. Entretanto, tem um padrão diferente em recém-nascidos a termo e pré-termo.

A icterícia no RN a termo tem seu pico no 3º a 4º dia de vida, e o quadro é normalizado até o 7º dia de vida. Já a icterícia no RN pré-termo tem seu pico no 4º ao 7º dia de vida, tendendo a normalizar o quadro entre o 10º a 30º dia de vida.

O limite máximo para a icterícia ser considerada fisiológica é de 13 mg/dL. Quando ela surge antes das 24 horas após o nascimento, é preciso ficar atento para possíveis causas não fisiológicas.

Icterícia colestática

Quando a icterícia acomete o RN por mais de 14 dias, é preciso pensar em possível diagnóstico de colestase por atresia de vias biliares.

Dessa forma, na investigação clínica, é preciso avaliar presença de colúria, bem como hipo ou acolia. Isso porque a bilirrubina ao ser excretada para as fezes e urina dá a pigmentação marrom e amarela característica das excretas.

Assim, quando ela é impedida de atravessar o trato gastrointestinal e o sistema urinário, a pigmentação das excretas pode tornar-se diminuída ou inexistente.

Icterícia do leite materno

Nessa condição, o bebê encontra-se bem, evoluindo com ganho de peso e crescimento adequado, bem como com eliminações fisiológicas normais

Entretanto, esse desenvolve a icterícia na primeira semana de vida, que tende a persistir por mais algumas semanas.

Acredita-se que esse tipo ocorra devido a ácidos graxos e enzimas presentes no leite materno, e que provocam aumento da bilirrubina indireta na corrente sanguínea do neonato.

Assim, o diagnóstico de icterícia do leite materno é de exclusão. E mais, apesar do leite materno possivelmente provocar essa icterícia, não está indicada a suspensão do aleitamento materno exclusivo, mesmo após o diagnóstico.

Icterícia do aleitamento

A icterícia do aleitamento materno acomete principalmente RN pré-termo entre 35 e 36 semanas

Por serem prematuros, esses bebês apresentam dificuldades de sucção, ou mesmo incoordenação sucção-deglutição-respiração.

Dessa forma, diferentemente da icterícia do leite materno, na icterícia do aleitamento há dificuldade para alimentar o RN.

Consequentemente, ele apresenta perda de peso importante e aumento da circulação entero-hepática. E mais, diminuição da capacidade de conjugação hepática, devido à prematuridade.

Quais as causas de icterícia neonatal?

A icterícia neonatal tem diversas etiologias, entre elas, a destruição de células sanguíneas, doenças congênitas e hepáticas. E mais, pode surgir por causas infecciosas e pelo leite materno, como citado anteriormente.

Destruição aumentada das células do sangue

A presença de céfalo-hematoma, equimoses e outros sangramentos promovem a degradação de mais hemácias. Como consequência, há hiperbilirrubinemia indireta, que pode provocar icterícia prolongada.

Quando a icterícia surge nas primeiras 24 horas de vida do neonato, deve-se considerar a doença hemolítica como a principal etiologia. 

Assim, as principais doenças que devem ser consideradas são a incompatibilidade materno-fetal Rh, ABO ou por outros antígenos. São indicativos de hemólise a presença de anemia e reticulose.

Icterícia do leite materno

Acredita-se que a icterícia do leite materno ocorra devido a atividade da enzima glicuroniltransferase na circulação entero-hepática.

Isso porque essa enzima promove a transformação da BI em BD novamente. Assim, faz-se necessária a reabsorção da BI para o fígado, a fim de realizar novamente a conjugação dessa substância. Aumentando, assim, a concentração sérica de bilirrubina indireta.

Doenças do fígado

São exemplos de doenças hepáticas que podem provocar a icterícia neonatal a atresia de vias biliares, tumores de fígado e do trato biliar.

Doenças congênitas

Algumas doenças congênitas também podem provocar a icterícia neonatal. Entre elas, o hipotireoidismo congênito, a síndrome de Gilbert e a síndrome de Lucey-Driscoll.

Infecções

Algumas infecções congênitas podem cursar com hepatites primárias. Entre elas a sífilis, citomegalovirose, rubéola, entre outras. Além dessas, há também a possibilidade de hepatite tóxica por septicemia.

Como fazer o diagnóstico de icterícia neonatal?

O diagnóstico da icterícia neonatal pode ser dado pela visualização amarelada da pele do RN. Entretanto, apenas é possível visualizar essa coloração quando a bilirrubina total (BT) > 5-7 mg/dL.

Por isso, pode ser útil realizar a dosagem sérica da BT para dar o diagnóstico. Sendo esse exame considerado o padrão-ouro para diagnosticar a hiperbilirrubinemia no RN.

E mais, também é possível realizar a medida da bilirrubina transcutânea. Assim, pela rapidez e praticidade que esse exame confere, pode ser utilizado para triagem e acompanhamento da evolução da icterícia. 

Observe o vídeo abaixo para compreender como esse método é aplicado.

Entretanto, caso esses exames não estejam disponíveis, é possível estimar a concentração da bilirrubina sérica através das Zonas de Krammer. Através delas, é possível estimar o nível de bilirrubina sérica do neonato.

Para compreender como essas zonas funcionam, é preciso ter em mente que a progressão da bilirrubina é cefalocaudal

Assim, quanto maior a concentração sérica desse pigmento, maior a progressão da coloração: iniciando-se na cabeça, e progredindo para os membros inferiores. Observe a imagem abaixo.

As Zonas de Krammer permitem mensurar a concentração de bilirrubina sérica . Fonte: Sociedade Brasileria de Pediatria, 2022
As Zonas de Krammer permitem mensurar a concentração de bilirrubina sérica . Fonte: Sociedade Brasileria de Pediatria, 2022

Desse modo, quando apenas a cabeça do RN estiver ictérica (zona 1 de Krammer), é possível estimar que sua bilirrubina sérica está em torno de 4 a 8 mg/100mL.

Da mesma forma, quando a região das mãos e dos pés estiver amarelada, é possível estimar que a concentração sérica de bilirrubina pode estar ultrapassando 15 mg/100mL.

Quando o RN estiver na zona 3 de Krammer, é possível que a icterícia deste esteja ultrapassando valores relacionados a icterícia fisiológica (> 12 mg/dL). 

Nesse caso, torna-se fundamental a coleta de sangue para obtenção dos valores exatos da bilirrubina sérica.

Isso porque, por ser lipossolúvel, o aumento BI é  tóxico para o sistema nervoso central. Por isso, a criança pode apresentar um quadro de encefalopatia bilirrubínica.

Além disso, para estimar o risco que o neonato apresenta de desenvolver as formas graves da condição, como a EBA, citada anteriormente, é possível utilizar um normograma.

O normograma é a relação entre a bilirrubina sérica total e a idade pós-natal do RN em horas. Entretanto, ele apenas é válido para RN ≥ 35 semanas e com peso ao nascer ≥ 2.000g. Observe a imagem abaixo.

Normograma para identificação do risco do RN ictérico. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022
Normograma para identificação do risco do RN ictérico. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022

Leia mais:

Encefalopatia bilirrubínica

A encefalopatia bilirrubínica ocorre quando a BI acumula-se nos gânglios da base. O quadro clínico desta condição pode ser dividido em fase aguda e crônica.

Fase aguda

Na fase aguda, o paciente apresenta-se letárgico, com sucção débil e hipotônico. Além disso, quando o quadro não é tratado, o paciente pode apresentar choro agudo e de alta intensidade, hipertermia e hipertonia

A hipertonia manifesta-se através do retroarqueamento do pescoço e tronco. Quando não tratado, o neonato evolui para apneia, coma, convulsões e morte. Ou ainda, pode progredir para a fase crônica.

Fase crônica

O neonato sobrevivente à fase aguda apresenta a forma crônica da encefalopatia bilirrubínica.

Essa é caracterizada pelos achados de paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e displasia dentária. Essa tétrade constitui o kernicterus.

Para mais, a ressonância magnética desses pacientes evidencia hipersinal bilateral e simétrico do globo pálido. Observe a imagem abaixo.

Ressonância magnética de paciente com kernicterus. Setas evidenciam o hipersinal bilateral e simétrico do globo pálido. Fonte: Kernicterus crônico: achados na ressonância magnética (Scielo)
Ressonância magnética de paciente com kernicterus. Setas evidenciam o hipersinal bilateral e simétrico do globo pálido. Fonte: Kernicterus crônico: achados na ressonância magnética (Scielo)

Quais os tratamentos possíveis para icterícia neonatal?

Para escolher a conduta terapêutica ideal é utilizada a classificação feita através do normograma. A partir do risco do paciente, são definidas as condutas.

O tratamento padrão-ouro para a icterícia neonatal é a fototerapia. Para mais, pode ser preciso associá-la com a exsanguineotransfusão (EST) em casos mais graves, ou com cirurgias, como no caso de atresia das vias biliares.

Tratamento com fototerapia

A fototerapia consiste na utilização de luz, comumente azul ou verde, para a fotoisomerização da bilirrubina. Dessa forma, a bilirrubina não conjugada, presente nos capilares e espaços intersticiais superficiais, torna-se hidrossolúvel.

Bebê em fototerapia com proteção ocular. Fonte: Vitat
Bebê em fototerapia com proteção ocular. Fonte: Vitat

Dessa maneira, a bilirrubina pode ser excretada pela urina e pela bile, sem precisar sofrer a conjugação no fígado.

A duração desse tratamento dependerá de diversos fatores. Entre eles, a idade gestacional (IG) do RN e o mecanismo da icterícia - se fisiológico ou patológico.

Apesar de ser um tratamento muito seguro, pode haver algumas complicações. Entre essas, queimaduras e desidratação, bem como a interferência física e emocional na formação do vínculo criança-mãe.

Outras formas de tratamento

A principal indicação atual de  exsanguineotransfusão é a doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh

E ainda,pode ser indicada em caso EBA aguda ou na presença de níveis séricos de hiperbilirrubinemia indireta sem resposta à fototerapia intensiva.

A EST tem como objetivos diminuir os níveis de bilirrubina sérica, reduzindo o risco de encefalopatia bilirrubínica. Bem como objetiva substituir hemácias sensibilizadas e reduzir os anticorpos circulantes.

Ademais, em caso de colestase por atresia das vias biliares, pode ser indicada a cirurgia de Kasai, devendo ser feita preferencialmente antes dos 30 dias de vida do neonato.

Conclusão

A icterícia neonatal é uma condição extremamente comum no público pediátrico. Dessa forma, é imprescindível o reconhecimento dessa condição, bem como dominar o seu manejo para a sua prova de residência!

FONTES:

  • BHUTANI, Vinod K. WONG, Ronald J. Unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants: Epidemiology and clinical manifestations. UpToDate. 2021. Acesso em: 27/12/2021.
  • Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 5ª ed. Barueri: Manole, 2022.

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