Estudo

Tudo que você precisa saber sobre a icterícia neonatal

A icterícia neonatal é muito frequente nessa faixa etária. Cerca de 85% dos recém-nascidos (RN) a termo e quase 100% dos neonatos prematuros desenvolvem a icterícia.

Dessa forma, ela definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/dL, ou como a concentração de bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, devendo representar mais de 10% da bilirrubina total (BT).

E mais, na faixa etária neonatal, a causa mais comum de icterícia é a hiperbilirrubinemia indireta. Entretanto, também é possível haver uma hiperbilirrubinemia direta, como em casos de atresia biliar, por exemplo.

Por ser a causa mais comum de icterícia neonatal, daremos ênfase à hiperbilirrubinemia indireta. Por isso, não perca mais um post para contribuir com a sua formação e aprovação nas provas de residência!

Como é a fisiopatologia da icterícia neonatal?

O RN é mais propício à icterícia por diversos fatores. Entre eles, a maior degradação das hemácias nessa faixa etária, que apresentam vida média de 70 a 90 dias. Consequentemente, há liberação de cerca de 2 a 3 vezes mais bilirrubina indireta.

E mais, o hepatócito, célula no fígado, é responsável pela conjugação da bilirrubina indireta (substância lipossolúvel) em direta -substância hidrossolúvel, capaz de ser carreada pela albumina-. Dessa forma, torna-se possível realizar sua excreta para o trato gastrointestinal. Observe a imagem abaixo.

Metabolismo da bilirrubina. Fonte: Researchgate

Assim, há uma maior sobrecarga dos hepatócitos com a BI, e sua capacidade de captar a conjugar essa substância torna-se diminuída. 

E mais, o leite materno contém uma enzima denominada beta-glicuronidase. Essa enzima promove a transformação da BI em BD novamente, tornando assim necessária a reabsorção da BI para o fígado, a fim de realizar novamente a conjugação dessa substância.

Por isso, no neonato, há aumento da circulação entero-hepática. E isso contribui para o aumento fisiológico da concentração sérica da bilirrubina indireta. Entretanto, a hiperbilirrubinemia indireta pode ocorrer por causas fisiológicas e não fisiológicas.

Icterícia fisiológica

A icterícia fisiológica corresponde à adaptação do neonato ao metabolismo da bilirrubina, surgindo após 24 horas de vida do neonato. Entretanto, tem um padrão diferente em recém-nascidos a termo e pré-termo.

A icterícia no RN a termo tem seu pico no 3º a 4º dia de vida, e o quadro é normalizado até o 7º dia de vida. Já a icterícia no RN pré-termo tem seu pico no 4º ao 7º dia de vida, tendendo a normalizar o quadro entre o 10º a 30º dia de vida.

Por fim, o limite máximo para a icterícia ser considerada fisiológica é de 13 mg/dL.

Causas não fisiológicas

Entre as causas não fisiológicas, estão a icterícia pelo aleitamento materno, doenças hemolíticas e a sepse. E ainda, o hipotireoidismo congênito e as coleções sanguíneas extravasculares, como os céfalo-hematomas.

O principal indicativo da icterícia não fisiológica é o surgimento dessa dentro das primeiras 24 horas de vida do neonato

Entretanto, a idade gestacional entre 35 e 36 semanas também é fator de risco importante. Isso porque o neonato apresenta diminuição da capacidade de conjugação hepática, e dificuldade de sucção e deglutição para manter o aporte do leite materno.

Além disso, a presença de céfalo-hematoma, equimoses e outros sangramentos promovem a degradação de mais hemácias. Como consequência, há hiperbilirrubinemia indireta, que pode provocar icterícia prolongada.

Bebê com céfalo-hematoma. Fonte: Revista de Pedíatria de Atencíon Primária

Por fim, a hemólise pode ocorrer em casos de incompatibilidade do sistema ABO ou Rh. São indicativos de hemólise a presença de anemia e reticulose.

Qual o quadro clínico da icterícia neonatal?

O quadro manifesta-se com a coloração amarelada da pele e das mucosas. Entretanto, apenas é possível visualizar essa alteração clinicamente quando a BT estiver > 5mg/dL.

Para mais, a avaliação clínica do paciente com icterícia neonatal pode ser feita, inicialmente, pelas zonas de Kramer. Através delas, é possível estimar o nível de bilirrubina sérica do neonato. Para mais, é importante ter em mente que a progressão da icterícia é cefalocaudal. Observe a imagem abaixo.


Zonas de Kramer. Fonte: Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança.

E mais, quando a icterícia atingir a zona 3 de Kramer -nível de bilirrubina sérica estimada de 12 mg/dL- é obrigatório realizar coleta sanguínea para definir valores exactos.

Isso porque, por ser lipossolúvel, o aumento BI tóxico para o sistema nervoso central. E, dessa forma, a criança pode apresentar um quadro de encefalopatia bilirrubínica.

Encefalopatia bilirrubínica

A encefalopatia bilirrubínica ocorre quando a BI acumula-se nos gânglios da base. O quadro clínico desta condição pode ser dividido em fase aguda e crônica.

Fase aguda

Na fase aguda, o paciente apresenta-se letárgico, com sucção débil e hipotônico. Além disso, quando o quadro não é tratado, o paciente pode apresentar choro agudo e de alta intensidade, hipertermia e hipertonia

A hipertonia manifesta-se através do retroarqueamento do pescoço e tronco. Quando não tratado, o neonato evolui para apneia, coma, convulsões e morte. Ou ainda, pode progredir para a fase crônica.

Fase crônica

O neonato sobrevivente à fase aguda apresenta a forma crônica da encefalopatia bilirrubínica. 

Essa é caracterizada pelos achados de paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e displasia dentária. Essa tétrade constitui o kernicterus.

Para mais, a ressonância magnética desses pacientes evidencia hipersinal bilateral e simétrico do globo pálido. Observe a imagem abaixo.

Ressonância magnética de paciente com kernicterus. Setas evidenciam o hipersinal bilateral e simétrico do globo pálido. Fonte: Kernicterus crônico: achados na ressonância magnética (Scielo)

Como tratar a icterícia neonatal?

Para escolher o seguimento ideal do neonato com icterícia, utiliza-se o nomograma de Bhutani. Ele avalia neonatos com 35 semanas gestacionais ou mais, e classifica-os de acordo com zonas de risco: baixo, intermediário baixo, intermediário alto ou alto risco. Observe a imagem abaixo.

Icterícia neonatal - Abordagem no seguimento ambulatorial de bebês  ictéricos | PortalPed
Nomograma de Bhutani. Fonte: PortalPed

A partir do risco do paciente, são definidas as condutas. Sendo a fototerapia com proteção ocular o tratamento mais utilizado.

Bebê em fototerapia com proteção ocular. Fonte: Vitat

Fototerapia

A fototerapia consiste na aplicação de luz azulada, visando transformar a BI em BD através da fotoisomerização. 

Por fim, são indicações para realizar o tratamento com fototerapia a icterícia precoce (< 24 horas de vida). E mais, quando a icterícia for classificada em alto risco ou risco intermediário alto no nomograma de Bhutani.


Fontes:

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole, 2017.

BHUTANI, Vinod K. WONG, Ronald J. Unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants: Epidemiology and clinical manifestations. UpToDate. 2021. Acesso em: 27/12/2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/unconjugated-hyperbilirubinemia-in-term-and-late-preterm-infants-epidemiology-and-clinical-manifestations