Estudo

Manejo da Leucemia Linfóide Aguda no público pediátrico

As leucemias são as neoplasias mais comuns da infância, correspondendo a 28% de todos os tipos de câncer na pediatria. Dessas, a leucemia linfóide aguda (LLA) é o tipo mais comum, correspondendo a 75 a 80% dos casos. 

Além disso, a LLA tem como a faixa etária mais comum de incidência o 2º ao 4º ano de vida. E apesar de ter etiologia desconhecida, são fatores de risco para a LLA a exposição pré-natal à radiação ionizante e alguns agentes quimioterápicos. 

E mais, condições genéticas, como a Síndrome de Down -que aumenta a incidência de leucemia em até 20 vezes- e a síndrome de Klinefelter. E ainda, o tabagismo materno e paterno.

Conhecer o manejo da LLA é fundamental para sua prova de residência. Portanto, não perca mais um post essa semana para contribuir com a sua formação! 

Como é a fisiopatologia da Leucemia Linfóide Aguda?

LLA é uma neoplasia maligna de origem na medula óssea. É monoclonal, ou seja, derivado de uma única célula maligna que provoca uma expansão clonal de células progenitoras: os linfoblastos, e são associadas a mutações inibidoras da apoptose.

 

Representação da linhagem das células produzidas na medula óssea. Fonte: National Cancer Institute

Assim, devido a essa extensa multiplicação de linfoblastos na MO, há uma supressão da produção de precursores de eritrócitos, leucócitos normais e plaquetas. Dessa forma, no paciente com LLA, frequentemente há prejuízo na função imune normal.

Para mais, a LLA pode ser classificada em leucemia linfoblástica precursora de células B (85% das leucemias agudas na infância) ou precursora de células T. E mais, os sinais e sintomas evidenciados no quadro clínico serão decorrentes da infiltração neoplásica dos linfoblastos pela corrente sanguínea.

Representação do sangue periférico com leucemia. Fonte: AEAL

Como é o quadro clínico da Leucemia Linfóide Aguda?

A evolução do quadro é variável, podendo ocorrer em dias ou semanas. Ou ainda, de forma súbita.

A dor óssea e a artralgia são sintomas frequentes, e ocorrem devido a infiltração dos linfoblastos no periósteo. É mais comum em membros e, em geral, acomete predominantemente os membros inferiores. O controle dessa dor com anestésicos é difícil.

Além disso, cerca de 50 a 60% dos pacientes apresentam febre, que ocorre devido a citocinas produzidas pelas células normais ou leucêmicas. 

E ainda, devido a infiltração dos blastos e supressão da produção de células normais na medula óssea, o paciente pode apresentar palidez, astenia e petéquias. E mais, equimoses e anemia.

Além disso, achados de hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalias generalizadas também podem estar presentes no exame físico. Além desses órgãos, o timo, rins e pele podem ser acometidos.

E mais, também os ovários, testículos e sistema nervoso central (SNC). Sendo que até 10% das crianças apresentam infiltração das células neoplásicas no SNC ao diagnóstico. Todavia, raramente apresentaram sintomas.

Além disso, crianças com leucemia linfoblástica precursora de células T podem apresentar massas mediastinais, devido à adenomegalia na região. Consequentemente, podem apresentar sintomas respiratórios, como tosse, taquipneia e dispneia. 

Como diagnosticar a Leucemia Linfóide Aguda?

A avaliação da criança pode ser iniciada com o hemograma. Esse frequentemente evidencia leucocitose com blastos, auxiliando no diagnóstico. Ademais, a anemia, quando presente, é normocítica e normocrômica, além de apresentar diminuição do número de reticulócitos

Quase sempre há presença da leucocitose. Entretanto, os leucócitos normais -eosinófilos, monócitos, neutrófilos- estarão diminuídos ou ausentes. Além disso, a neutropenia é considerada grave quando a contagem das células é < 500/mm3.

E ainda, a trombocitopenia está presente na maioria dos casos. Em 75% dos pacientes, a contagem é inferior a 100.000/mm3. Para mais, é importante recordar que a presença de hemorragias se correlaciona com o grau de trombocitopenia.

Apesar do hemograma evidenciar dados importantes, a confirmação do diagnóstico dá-se pelo mielograma, quando houver presença de 25% de mieloblastos na medula óssea. Esse método permite também a caracterização citomorfológica das células malignas, feita através da imunofenotipagem e citogenética.

A. Mielograma de medula óssea normal. B. Mielograma de medula óssea com LLA. Observe a grande quantidade de linfoblastos. Fonte: Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia

Além disso, a radiografia de tórax deve ser feita em todos os pacientes. Caso o paciente apresente sintomas respiratórios, a radiografia de tórax torna-se imprescindível para o diferenciar o quadro de adenomegalia mediastinal, que ocorre em blastos precursores de células T, de outras comorbidades.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com a artrite reumatóide juvenil, trombocitopenia imune primária e a aplasia de medula óssea. E mais, com a  mononucleose infecciosa, leishmaniose visceral e leucemia mieloide aguda. E ainda, com o neuroblastoma, linfoma não Hodgkin e histiocitose de células de Langerhans.

Qual o prognóstico da Leucemia Linfóide Aguda?

A tabela abaixo expõe os fatores prognósticos favoráveis e desfavoráveis da Leucemia Linfóide Aguda.

Fatores Prognósticos Favoráveis Fatores Prognósticos Desfavoráveis
Idade entre 1 e 9 anos Idade inferior a 1 ano e superior a 9 anos
Leucometria < 50.000/mm3 Leucometria > 50.000/mm3
Linfoblastos precursores de células B Linfoblastos precursores de células T
Hiperploidia > 50 cromossomos Hipoploidia < 44 cromossomos
Doença residual mínima após terapia de indução < 0,01% Cariótipo t(9;22)

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.

Como tratar a Leucemia Linfóide Aguda?

Na suspeita diagnóstica da LLA, é imprescindível não prescrever corticoides. Isso porque eles provocam lise dos blastos, e podem comprometer a análise do mielograma.

O tratamento específico da doença é a quimioterapia, apresentando taxas de sobrevida livre da doença de 80%. Para mais, o transplante de medula óssea está indicado em casos de recidivas precoces.

Fontes:

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole, 2017.