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Reanimação Neonatal: Passos, técnicas, avaliação e riscos

Quando falamos sobre reanimação neonatal e suas técnicas, dividimos o assunto em reanimação de recém-nascidos acima e abaixo da 34ª semana de gestação, como preconiza a Sociedade Brasileira de Pediatria.

De acordo com pesquisa realizada pela Unicef em 2018, estima-se que 2,5 milhões de recém-nascidos morram anualmente no mundo, o que corresponde a cerca de 7.000 mortes ao dia – sendo a morte neonatal responsável por aproximadamente 47% dos óbitos de crianças abaixo de 5 anos de idade.

Dentre as causas de morte neonatal, a asfixia perinatal é a mais prevalente, contribuindo com cerca de 30 a 35% dos casos.

Neste texto falaremos sobre como implementar as intervenções na sala de parto que podem alterar o curso desse evento de alta incidência e prevalência em todo o mundo.

Fatores de risco para a morte neonatal

Fatores de risco para a morte neonatal

Ao nascer, 1 em cada 10 RNs necessita de ajuda médica para iniciar o processo de respiração efetivamente; 1 em cada 100 precisa de intubação orotraqueal e 1 em cada 1000 precisa de intubação orotraqueal acompanhada de compressões torácicas e/ou medicamentos vasoativos. Todos esses procedimentos são descritos como reanimação neonatal.

O sucesso do parto depende, principalmente, das mudanças que ocorrem no período perinatal – além de fatores como medidas de prevenção primárias, como o acompanhamento da saúde materna ao longo da gestação.

O médico precisa reconhecer situações de risco perinatal, disponibilizar de recursos – materiais e humanos – para realizar o parto, reconhecer complicações obstétricas, saber conduzir uma reanimação neonatal imediatamente e tratar complicações no processo de asfixia do RN.

Quais são os fatores de risco que aumentam a probabilidade de necessidade de reanimação neonatal?

Quais são os fatores de risco que aumentam a probabilidade de necessidade de reanimação neonatal?

A tabela 1 é referente aos prematuros nascidos antes da 34ª semana de gestação; a tabela 2 aos RNs ≥ 34 semanas. Elas avaliam risco da necessidade de uma reanimação neonatal.

Problemas Pré-Natais Problemas no Trabalho de Parto e Parto
Assistência pré-natal ausente Trabalho de parto prematuro
Idade materna menor que 16 anos ou maior que 35 anos Rotura de membranas superior a 18 horas
Hipertensão na gestação Corioamnionite
Diabetes Trabalho de parto maior do que24 horas
Doenças maternas Período expulsivo superior a 2 horas
Órbito fetal ou neonatal prévio Bradicardia fetal
Aloimunização ou anemia fetal Anestesia geral
Hidropsia fetal Deslocamento prematuro de placenta
Infecção materna Placenta prévia
Polidrâmnio ou oligoâmnio Prolapso ou rotura de cordão
Amniorrexe prematura Nó verdadeiro de cordão
Gestação múltipla Hipertonia uterina
Crescimento intrauterino restrito Uso de opioides 4 horas anteriores ao parto
Malformação fetal Sangramento intraparto signifcante
Uso deálcool, tabaco ou drogas Uso de fórcipe ou extração a vácuo
Diminuição da atividade fetal Parto taquitócico

Fonte: Diretrizes SBP

Fatores Antenatais
Idade menor que 16 anos ou maior que 35 anos Idade gestacional menor que 39 anos ou maior que 41 anos
Diabetes Gestação múltipla
Síndromes hipertensivas Rotura prematura das membranas
Doenças maternas Polidrâmio ou oligoâmio
Infecção materna Diminuição da atividade fetal
Aloimunização ou anemia fetal Sangramento no 2º ou 3º trimestre
Uso de medicações Discrepância de idade gestacional e peso
Uso de drogas ilícitas Hidropsia fetal
Órbito fetal ou neonatal anterior Malformação fetal
Ausência de cuidado pré-natal
Fatores Renacionados ao Parto
Parto cesáreo Padrão anormal de frequência cardíaca fetal
Uso de fórcipe ou extração a vácuo Anestesia geral
Apresentação não cefálica Hipertonia uterina
Trabalho de parto prematuro Líquido amniótico meconial
Parto taquitócico Prolápso ou rotura de cordão
Corioamnionite Nó verdadeiro de cordão
Rotura de membrana maior que 18 horas Uso de opioides 4 horas antes ao parto
Trabalho de parto maior que 24 horas Deslocamento prematuro da placenta
Segundo estágio do parto maior que 24 horas Placenta prévia
Sangramento intraparto signifcante

Fonte: Diretrizes SBP

Fisiologia na reanimação neonatal

O oxigênio utilizado pelo feto durante a gestação chega a ele através da placenta – e seus alvéolos encontram-se preenchidos por líquido.

Os vasos que perfundem os pulmões estão em vasoconstrição, o que leva a uma resistência vascular pulmonar aumentada.

Ademais, o sangue que flui da artéria pulmonar para os pulmões é desviado para a aorta via canal arterial.

Quando ocorre o nascimento, durante os primeiros movimentos respiratórios esse líquido alveolar é absorvido e substituído por ar, ocasionando aumento do oxigênio nos alvéolos e relaxamento dos vasos sanguíneos pulmonares – que provoca a redução da resistência vascular pulmonar.

A elevação da PaO2 de 25 mmHg durante a gestação para 70-80 mmHg após o nascimento está associada a:

  • Redução na resistência vascular pulmonar;
  • Diminuição do shunt direita-esquerda através do canal arterial;
  • Aumento do retorno venoso para o átrio esquerdo;
  • Aumento na pressão do átrio esquerdo;
  • Cessação do shunt direita-esquerda pelo forame oval.

Quando os vasos umbilicais são clampeados, a pressão sanguínea sistêmica aumenta. O fechamento do canal arterial leva à passagem do sangue pelos pulmões e a sua consequente oxigenação.

Aqui, a função do médico é estar preparado para intervir nos casos em que essa transição não ocorre de forma adequada, sendo necessária a reanimação neonatal.

Quais materiais são necessários em sala durante a reanimação neonatal? 

Segundo o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria atualizado em Maio de 2021, precisamos dispor do seguinte durante uma reanimação neonatal:

Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 23-26°C e:

  • Mesa de reanimação com acesso por 3 lados;
  • Fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetro;
  • Blender para mistura oxigênio/ar;
  • Aspirador a vácuo com manômetro;
  • Relógio de parede com ponteiro de segundos.

Material para manutenção de temperatura:

  • Fonte de calor radiante;
  • Termômetro ambiente digital;
  • Campo cirúrgico e compressas de algodão estéreis;
  • Saco de polietileno de 30x50cm para prematuro;
  • Touca de lã ou algodão;
  • Colchão térmico químico para 25x40cm para prematuro;
  • Termômetro clínico digital.

Material para avaliação:

  • Estetoscópio neonatal;
  • Oxímetro de pulso com sensor neonatal;
  • Monitor cardíaco de 3 vias com eletrodos;
  • Bandagem elástica para fixar o sensor do oxímetro e os eletrodos;

Material para aspiração:

  • Sondas: traqueais No 6, 8 e 10 e gástricas curtas nº 6 e 8;
  • Dispositivo para aspiração de mecônio - seringas de 10 mL.

Material para ventilação:

  • Reanimador manual neonatal (balão autoinflável com volume máximo de 750 mL, reservatório de O2 e válvula de escape com limite de 30-40 cmH2O e/ou manômetro);
  • Ventilador mecânico manual neonatal em T com circuitos próprios;
  • Máscaras redondas com coxim nº 00, 0 e 1;
  • Máscara laríngea para recém-nascido nº1.

Material para intubação traqueal:

  • Laringoscópio infantil com lâmina reta nº 00, 0 e 1;
  • Cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro interno uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm;
  • Material para fixação da cânula: fita adesiva e algodão com SF;
  • Pilhas e lâmpadas sobressalentes para laringoscópio;
  • Detector colorimétrico de CO2 expirado.

Medicações:

  • Adrenalina 1/10.000 em 1 seringa de 5,0 mL para administração única endotraqueal;
  • Adrenalina 1/10.000 em seringa de 1,0 mL para administração endovenosa;
  • Expansor de volume (soro fisiológico) em 2 seringas de 20 mL.

Material para cateterismo umbilical:

  • Campo fenestrado esterilizado, cadarço de algodão e gaze;
  • Pinça tipo kelly reta de 14cm e cabo de bisturi com lâmina nº 21;
  • Porta agulha de 11cm e fio agulhado mononylon 4.0;
  • Cateter umbilical 3,5F, 5F e 8F de PVC ou poliuretano;
  • Torneira de 3 vias.

Outros:

  • Luvas e óculos de proteção individual para os profissionais de saúde;
  • Gazes esterilizadas e álcool etílico;
  • Cabo e lâmina de bisturi;
  • Tesoura de ponta romba e clampeador de cordão umbilical.

Veja nosso vídeo com a professora Taciana explicando como o tópico reanimação neonatal cai nas provas de residência:

Quais são os passos e técnicas da reanimação neonatal?

Nos passos iniciais da reanimação neonatal, é importante manter em mente que seus objetivos são: diminuir a perda de calor no recém-nascido, estabelecer expansão torácica e respiração normal, aumentar a pressão parcial de oxigênio e o débito cardíaco. 

Frequência respiratória e cardíaca precisam ser reavaliadas a cada 15 a 30 segundos em uma reanimação neonatal.

Assim, logo após o parto, o RN deve ser mantido em berço sob uma fonte de calor; seu pescoço deve sofrer uma leve extensão; sua boca e narinas aspiradas com cânula; ele deve ser seco com panos aquecidos e estimulado (principalmente pelo tato).

O médico deverá responder às seguintes perguntas:

1) Há movimentos respiratórios?

2) A frequência cardíaca é maior que 100 bpm?

3) Há tônus muscular adequado?

4) A cor do RN é rosada?

5) A gestação é a termo?

Se a resposta a alguma dessas perguntas for “não”, os passos iniciais da reanimação neonatal descritos acima devem ser seguidos. Novamente, a cada 15-30 segundos, respiração, cor e frequência cardíaca devem ser reavaliados.

A necessidade de reanimação baseia-se principalmente no esforço respiratório e na frequência cardíaca do RN.

O algoritmo a seguir oferece o guia para as possíveis situações que podem se suceder.

Quais são os passos e técnicas da reanimação neonatal?

* VPP: iniciar a reanimação com ar ambiente. Se os alvos de SpO2 não são alcançados, aumentar a concentração de oxigênio.

†Proporção compressão:ventilação de 3:1 com um total de 90 compressões e 30 respirações/minuto. Compressões e ventilações são fornecidas de modo sequencial, não simultâneo. Assim, administrar 3 compressões em 1 frequência de 120/minuto, seguidas por ventilação durante 1/2 segundo.

CPAP = pressão positiva contínua das vias respiratórias; ECG = eletrocardiografia; TET = tubo endotraqueal; VPP = ventilação com pressão positiva; SpO2 = saturação de oxigênio; CVU = cateter venoso umbilical.

Fonte: Manual MSD

Vamos, agora, à descrição das técnicas utilizadas.

Oxigênio inalatório

Utilizar na reanimação neonatal quando há cianose central, porém a frequência cardíaca encontra-se acima 100 bpm e a respiração é eficaz.

Deverá ser ofertado por máscara a uma distância de 1 cm da face a 5 L/min, O2 a 100%. Conforme a cianose desaparecer, o oxigênio deverá ser gradualmente reduzido até a suspensão completa.

CPAP (pressão positiva contínua das vias respiratórias)

Indicada na reanimação neonatal de RNs com frequência cardíaca maior que 100 bpm que apresentam desconforto respiratório e/ou cianose persistente.

Com o uso da CPAP, mantém-se pressão constante ao longo de todo o ciclo respiratório, geralmente de 5 a 7 cm de H2O, sem suporte inspiratório adicional.

Ela é capaz de manter os alvéolos abertos e, assim, melhorar a oxigenação – reduzindo a quantidade de sangue derivado de áreas de atelectasia enquanto o RN respira espontaneamente.

Pode ser fornecida por cateter nasal ou máscara, ou ainda por meio de tubo endotraqueal conectado a um respirador convencional (com a velocidade definida como zero).

VPP (ventilação com pressão positiva) com balão e máscara

Esse tipo de reanimação neonatal deverá ser realizada nos RNs em apneia, frequência cardíaca menor que 100 bpm e/ou cianose persistente após 30 segundos de oxigênio inalatório.

O balão deve ter de 750-800 mL, precisando estar conectado a uma fonte de O2 de 5 a 8 L/min, com a concentração também em 100%. A inflação deve ser grande o suficiente para elevar o tórax.

As primeiras ventilações devem ter pressões mais elevadas, de até 30-40 mmHg. As seguintes poderão ser de 15-20 mmHg em RNs sem doenças pulmonares e de 20-40 mmHg naqueles com doença pulmonar subjacente. 

Deve-se atentar à vedação da máscara – ela deve cobrir nariz, boca e queixo –, à permeabilidade das vias aéreas e à pressão adequada para expansão torácica. O ritmo imposto deve se aproximar de uma frequência de 40 a 60 movimentos por minuto.

Intubação endotraqueal

As principais indicações para IOT na reanimação neonatal são: ventilação de pressão positiva (VPP) ineficaz, hérnia diafragmática confirmada ou suspeita, necessidade de administração de drogas via tubo endotraqueal e necessidade de transporte.

MCE (massagem cardíaca externa)

Iniciada sempre que a frequência cardíaca for menor que 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva. Essa técnica de reanimação neonatal deve ser realizada em sincronia com a ventilação espontânea quando o RN não estiver intubado – com aproximadamente 90 compressões e 30 ventilações em 1 minuto – ou realizada simultaneamente à ventilação no RN intubado.

A pressão deve ser aplicada no terço inferior do esterno, sendo suficiente para deprimir um terço do diâmetro anteroposterior do tórax.

A técnica dos dois dedos é a mais utilizada. Ela consiste na massagem com a ponta dos dedos médio e indicador ou anular e apoio do dorso com a outra mão.

Medicações

Na reanimação neonatal o uso de expansores fica restrito aos RNs que não respondem às manobras por possível perda volêmica, e a adrenalina está indicada após 30 segundos de ventilação e MCE sem resposta.

O bicarbonato é opção em caso de acidose metabólica grave, e seu uso é excepcional, não sendo recomendado. O mesmo vale para a naloxona, que é usada quando há histórico materno de uso de opióides até 4 horas antes do nascimento. 

Uma revisão de 2018 da Cochrane Library, porém, não encontrou evidências suficientes para determinar a segurança do seu uso em neonatos.

A melhor via para a administração rápida de drogas durante a reanimação é a veia umbilical. O cateter deve ser inserido de 2-3 cm até o ponto de refluxo de sangue.

Doses:

- Adrenalina EV/ET: 0,1-0,3 mg/kg da solução 1:10.000. Pode ser repetida a cada 3-5 minutos.

- Bicarbonato (uso exclusivo EV): 2 mL/kg, diluído em AD e administrado lentamente.

- SF 0,9% (EV): 10 mL/kg.

- Naloxona (EV/ET): 0,1 mg/kg.

Dúvidas Frequentes (Guia Rápido)

Quais devem ser os cuidados após a reanimação neonatal?

A detecção precoce de quaisquer sinais de alarme nos principais sistemas: cardiovascular, respiratório, neurológico e gastrointestinal.

Quais os problemas mais comuns após a reanimação neonatal?

Deve-se estar preparado para qualquer coisa após uma reanimação neonatal, pois a asfixia causa também lesão de órgãos à distância. A ocorrência de uma nova PCR não é infrequente.

Conclusão 

As orientações colocadas acima são orientações gerais para a conduta da reanimação neonatal na sala de parto, mas cada serviço deve adaptá-las às condições condizentes com suas respectivas infraestruturas e disposição de recursos.

Muito mais importante que a rigidez de um protocolo é a experiência dos profissionais que lidam com essa prática e executam um treinamento continuado em saúde.

É imprescindível que a implementação e disseminação do estudo dentro da área de reanimação neonatal atinja o maior número de centros de saúde possível, visto que, como vimos na introdução, este é um problema amplo e de escala global.

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