A fimose é uma condição que atinge a grande maioria dos meninos. Ao nascimento, apenas 4% dos neonatos terão seu prepúcio retraído. Apesar disso, 90% dos casos são solucionados de forma espontânea até os 3 anos de idade e, até os 17 anos, a taxa de resolução é de 99%.
Assim, apesar de que em alguns países e culturas a circuncisão (excisão total do prepúcio) é feita de rotina no período neonatal, no Brasil, opta-se pela conduta conservadora. Isso porque o prepúcio apresenta funções protetoras, imunológicas e erógenas importantes para o paciente.
Entretanto, a fimose pode ser patológica e, nesses casos, a conduta cirúrgica é indicada. Portanto, para aprender de vez as indicações cirúrgicas da fimose, bem como o reconhecimento do quadro patológico dessa condição, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!
O que é a Fimose?
A fimose é a incapacidade de retração do prepúcio, não sendo possível a exposição a qualquer parte da glande durante essa manobra. Observe a imagem abaixo.
Fisiopatologia
A separação do prepúcio da glande do pênis ocorre por descamação no fim da gestação. Todavia, como mencionado anteriormente, esse processo permanece incompleto na maioria dos pacientes ao nascimento. Assim, a fimose pode ser dividida em fisiológica e patológica. A fimose fisiológica é observada em quase todos os recém-nascidos, devido às adesões congênitas do prepúcio à glande.
Já a fimose patológica ocorre quando não é possível realizar a retração do prepúcio devido a cicatriz distal. Essa cicatriz ocorre devido a anéis de fibrose ao redor do orifício do prepúcio.
A formação dessa cicatriz ocorre devido a traumas, infecções e/ou inflamações locais. Os anéis fibróticos também podem surgir devido a constantes manobras de retração ou episódios repetidos de balanopostites. E ainda, podem ocorrer após circuncisão.
Apresentação Clínica
Como citado anteriormente, a fimose é um quadro benigno que tende à resolução espontânea na maioria dos casos. Entretanto, é imprescindível diferenciar a fimose fisiológica da fiose patológica.
Fimose Fisiológica
A fimose fisiológica ocorre devido a uma aderência da mucosa interna do prepúcio com a mucosa da glande. Ao exame físico, nota-se a impossibilidade da exposição da glande e, possivelmente, inchaço da região ao urinar. Entretanto, não é possível evidenciar alterações na pele do prepúcio. Observe a imagem abaixo.
Fimose Patológica
Como dito anteriormente, na fimose patológica, há a estenose do prepúcio devido a alterações em sua região distal. Dessa forma, à retração, é possível observar uma estrutura em formato de cone, com áreas brancas e fibróticas. Observe a imagem abaixo:
Diagnóstico
O diagnóstico da fimose é clínico. Entretanto, deve-se avaliar outras possíveis queixas relacionadas, como uma possível história de retenção urinária ou do jato urinário. E mais, também queixas infecciosas e quando foi identificada a fimose.
Isso porque, caso a fimose seja adquirida ou tardia, e o prepúcio distal estiver inflamado ou esbranquiçado, deve-se considerar a possibilidade de balanite xerótica obliterante (BXO).
Balanite xerótica obliterante
A BXO é uma dermatose do prepúcio que gera engrossamento, rigidez e cicatrizes na região. É uma doença frequente, de etiologia desconhecida, e que pode afetar também a glande, o meato e a uretra.
Observe a imagem abaixo:
Além disso, é fundamental diferenciar a fimose de outras condições clínicas comuns. São elas a aderência balanoprepucial, a balanopostite e o cisto de esmegma. E ainda, a parafimose, considerada uma urgência médica.
Balanopostite
A balanopostite é uma inflamação que acomete o prepúcio, a glande ou ambos. Na maioria dos casos, sua causa é irritativa. Entretanto, pode ocorrer também devido a um processo infeccioso, secundário à irritação amoniacal (dermatite devido à tração das fraldas), por exemplo.
Assim, ao exame físico, pode-se notar eritema na região, exsudato e edema no prepúcio. Para mais, afeta mais comumente crianças entre 2 e 5 anos. Observe a imagem abaixo.
Aderência balanoprepucial
A aderência balanoprepucial é a aderência do lado mucoso do prepúcio com a glande após a liberação parcial da fimose. É uma condição fisiológica. Observe a imagem abaixo.
Cisto de esmegma
O cisto de esmegma é uma massa branca resultante da descamação da mucosa da glande. É um processo fisiológico, com resolução do quadro após a liberação das aderências balano prepuciais.
Parafimose
Já a parafimose ocorre quando há a constrição do pênis devido a uma estenose da parte distal do prepúcio. Dessa forma, forma-se um edema na parte distal da glande. Observe as imagens abaixo.
Tratamentos
O tratamento da fimose é variável, a depender se a fimose é fisiológica ou patológica.
Tratamento da fimose fisiológica
O tratamento da fimose fisiológica é, usualmente, conservador. Isso devido a evolução natural e benigna da doença, como citado anteriormente. Entretanto, deve-se orientar aos pais a evitar qualquer tipo de manobra forçada na região, a fim de evitar a formação de uma fimose patológica.
Todavia, é possível também a aplicação de corticosteróides em pomada de baixa concentração. Esse tratamento pode ser indicado em caso de demora da resolução espontânea ou retenção do jato urinário, em pacientes sem cicatrizes na região. Assim, utiliza-se a betametasona ou a dexametasona por 6 a 8 semanas, realizando concomitantemente trações suaves do prepúcio e higiene local. Por fim, a taxa de sucesso desse tratamento é de 95%.
Tratamento da fimose patológica
Para tratamento da fimose patológica, a conduta cirúrgica é indicada. Assim, no Brasil, a técnica cirúrgica mais frequente é a postectomia, que consiste na remoção da parte distal do prepúcio, para manter a glande parcialmente coberta e protegida no pós-operatório. Além disso, outras indicações para o tratamento cirúrgico estão listadas na tabela abaixo.
Tratamento da parafimose
Por fim, como mencionado anteriormente, a parafimose é uma urgência médica. Dessa forma, o tratamento inicial consiste na redução manual da glande edemaciada com gel de lidocaína. Entretanto, caso essa técnica não funcione, o paciente deve ser encaminhado para avaliação com o cirurgião, devido ao risco de isquemia da região.
Conclusão
A fimose é uma condição muito observada no público pediátrico. Dessa forma, seu manejo adequado consiste na identificação da condição nas consultas médicas e orientação aos pais sobre o processo fisiológico na maioria dos casos. Além disso, é fundamental reconhecer a fimose patológica e a parafimose, visto que são condições cirúrgicas.
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FONTES:
- Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 5ª ed. Barueri: Manole, 2022.
- WILCOX, D. Care of the uncircumcised penis in infants and children. UpToDate. 2021.