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Publicado em
6/10/22

Fimose: quadro clínico, diagnóstico diferencial e indicação cirúrgica

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Fimose: quadro clínico, diagnóstico diferencial e indicação cirúrgica

A fimose é uma condição que atinge a grande maioria dos meninos. Ao nascimento, apenas 4% dos neonatos terão seu prepúcio retraído. Apesar disso, 90% dos casos são solucionados de forma espontânea até os 3 anos de idade e, até os 17 anos, a taxa de resolução é de 99%.

Assim, apesar de que em alguns países e culturas a circuncisão (excisão total do prepúcio) é feita de rotina no período neonatal, no Brasil, opta-se pela conduta conservadora. Isso porque o prepúcio apresenta funções protetoras, imunológicas e erógenas importantes para o paciente. 

Entretanto, a fimose pode ser patológica e, nesses casos, a conduta cirúrgica é indicada. Portanto, para aprender de vez as indicações cirúrgicas da fimose, bem como o reconhecimento do quadro patológico dessa condição, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!

O que é a Fimose?

A fimose é a incapacidade de retração do prepúcio, não sendo possível a exposição a qualquer parte da glande durante essa manobra. Observe a imagem abaixo.

Na fimose o prepúcio não pode ser retraído. Fonte: Clínica Urológica de Jaú https://www.urologia-jau.com.br/fimose/
Na fimose o prepúcio não pode ser retraído. Fonte: Clínica Urológica de Jaú 

Fisiopatologia

A separação do prepúcio da glande do pênis ocorre por descamação no fim da gestação. Todavia, como mencionado anteriormente, esse processo permanece incompleto na maioria dos pacientes ao nascimento. Assim, a fimose pode ser dividida em fisiológica e patológica. A fimose fisiológica é observada em quase todos os recém-nascidos, devido às adesões congênitas do prepúcio à glande.

Já a fimose patológica ocorre quando não é possível realizar a retração do prepúcio devido a cicatriz distal. Essa cicatriz ocorre devido a anéis de fibrose ao redor do orifício do prepúcio.

A formação dessa cicatriz ocorre devido a traumas, infecções e/ou inflamações locais. Os anéis fibróticos também podem surgir devido a constantes manobras de retração ou episódios repetidos de balanopostites. E ainda, podem ocorrer após circuncisão

Apresentação Clínica

Como citado anteriormente, a fimose é um quadro benigno que tende à resolução espontânea na maioria dos casos. Entretanto, é imprescindível diferenciar a fimose fisiológica da fiose patológica.

Fimose Fisiológica

A fimose fisiológica ocorre devido a uma aderência da mucosa interna do prepúcio com a mucosa da glande. Ao exame físico, nota-se a impossibilidade da exposição da glande e, possivelmente, inchaço da região ao urinar. Entretanto, não é possível evidenciar alterações na pele do prepúcio. Observe a imagem abaixo.

Fimose fisiológica. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.
Fimose fisiológica. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.

Fimose Patológica

Como dito anteriormente, na fimose patológica, há a estenose do prepúcio devido a alterações em sua região distal.  Dessa forma, à retração, é possível observar uma estrutura em formato de cone, com áreas brancas e fibróticas. Observe a imagem abaixo:

Mão de pessoaDescrição gerada automaticamente
Fimose patológica. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022

Diagnóstico

O diagnóstico da fimose é clínico. Entretanto, deve-se avaliar outras possíveis queixas relacionadas, como uma possível história de retenção urinária ou do jato urinário. E mais, também queixas infecciosas e quando foi identificada a fimose.

Isso porque, caso a fimose seja adquirida ou tardia, e o prepúcio distal estiver inflamado ou esbranquiçado, deve-se considerar a possibilidade de balanite xerótica obliterante (BXO).

Balanite xerótica obliterante

A BXO é uma dermatose do prepúcio que gera engrossamento, rigidez e cicatrizes na região. É uma doença frequente, de etiologia desconhecida, e que pode afetar também a glande, o meato e a uretra.

Observe a imagem abaixo:

Balanite xerótica obliterante. Observe a presença de cicatrizes, ressecamento e a obliteração da uretra. Fonte: Centro Universitário de Maringá
Balanite xerótica obliterante. Observe a presença de cicatrizes, ressecamento e a obliteração da uretra. Fonte: Centro Universitário de Maringá

Além disso, é fundamental diferenciar a fimose de outras condições clínicas comuns. São elas a aderência balanoprepucial, a balanopostite e o cisto de esmegma. E ainda, a parafimose, considerada uma urgência médica.

Balanopostite

A balanopostite é uma inflamação que acomete o prepúcio, a glande ou ambos. Na maioria dos casos, sua causa é irritativa. Entretanto, pode ocorrer também devido a um processo infeccioso, secundário à irritação amoniacal (dermatite devido à tração das fraldas), por exemplo.

Assim, ao exame físico, pode-se notar eritema na região, exsudato e edema no prepúcio. Para mais, afeta mais comumente crianças entre 2 e 5 anos. Observe a imagem abaixo.

Balanopostite com vermelhidão e edema peniano. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 20222
Balanopostite com vermelhidão e edema peniano. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 20222

Aderência balanoprepucial

A aderência balanoprepucial é a aderência do lado mucoso do prepúcio com a glande após a liberação parcial da fimose. É uma condição fisiológica. Observe a imagem abaixo.

Aderência balanoprepucial. Como se consegue expor a maior parte da glande, já não é mais fimose. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022
Aderência balanoprepucial. Como se consegue expor a maior parte da glande, já não é mais fimose. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022

Cisto de esmegma

Ilustração de como surge o cisto de esmegma. Fonte: Dr. Joseph El-mann https://gastropediatriavca.com.br/o-que-e-fimose/esmegma/
Ilustração de como surge o cisto de esmegma. Fonte: Dr. Joseph El-mann

O cisto de esmegma é uma massa branca resultante da descamação da mucosa da glande. É um processo fisiológico, com resolução do quadro após a liberação das aderências balano prepuciais.

Cisto de retenção de esmegma (seta). Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.
Cisto de retenção de esmegma (seta). Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022

Parafimose

Ilustração da parafimose. Fonte: BMJ Best Practice  https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/765
Ilustração da parafimose. Fonte: BMJ Best Practice

Já a parafimose ocorre quando há a constrição do pênis devido a uma estenose da parte distal do prepúcio. Dessa forma, forma-se um edema na parte distal da glande. Observe as imagens abaixo.

Parafimose. Perceba a constrição do corpo do pênis e o edema de glande. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022
Parafimose. Perceba a constrição do corpo do pênis e o edema de glande. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022

Tratamentos

O tratamento da fimose é variável, a depender se a fimose é fisiológica ou patológica.

Tratamento da fimose fisiológica

O tratamento da fimose fisiológica é, usualmente, conservador. Isso devido a evolução natural e benigna da doença, como citado anteriormente. Entretanto, deve-se orientar aos pais a evitar qualquer tipo de manobra forçada na região, a fim de evitar a formação de uma fimose patológica.

Todavia, é possível também a aplicação de corticosteróides em pomada de baixa concentração. Esse tratamento pode ser indicado em caso de demora da resolução espontânea ou retenção do jato urinário, em pacientes sem cicatrizes na região. Assim, utiliza-se a betametasona ou a dexametasona por 6 a 8 semanas, realizando concomitantemente trações suaves do prepúcio e higiene local. Por fim, a taxa de sucesso desse tratamento é de 95%.

Tratamento da fimose patológica

Para tratamento da fimose patológica, a conduta cirúrgica é indicada. Assim, no Brasil, a técnica cirúrgica mais frequente é a postectomia, que consiste na remoção da parte distal do prepúcio, para manter a glande parcialmente coberta e protegida no pós-operatório. Além disso, outras indicações para o tratamento cirúrgico estão listadas na tabela abaixo.

Indicações para tratamento cirúrgico da fimose
Fimose patológica
Meninos maiores com fimose fisiológica sem resolução com corticoides
Crianças com infecções do trato urinário (ITU) recorrentes, ou risco para tal (uropatias obstrutivas, refluxo vesicoureteral)
História de balanopostite
Adolescentes com dificuldade ou dor nas ereções ao retrair o prepúcio
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022

Tratamento da parafimose

Por fim, como mencionado anteriormente, a parafimose é uma urgência médica. Dessa forma, o tratamento inicial consiste na redução manual da glande edemaciada com gel de lidocaína. Entretanto, caso essa técnica não funcione, o paciente deve ser encaminhado para avaliação com o cirurgião, devido ao risco de isquemia da região.

Conclusão

A fimose é uma condição muito observada no público pediátrico. Dessa forma, seu manejo adequado consiste na identificação da condição nas consultas médicas e orientação aos pais sobre o processo fisiológico na maioria dos casos. Além disso, é fundamental reconhecer a fimose patológica e a parafimose, visto que são condições cirúrgicas.

Leia Mais: 

FONTES:

  • Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 5ª ed. Barueri: Manole, 2022.
  • WILCOX, D. Care of the uncircumcised penis in infants and children. UpToDate. 2021.

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