Estudo

Diagnosticando e tratando as principais úlceras genitais

As principais causas das úlceras genitais são as infecções sexualmente transmissíveis (IST's). Elas acometem, principalmente, indivíduos jovens (menores de 30 anos) e com a vida sexual ativa. 

As principais manifestações clínicas dessas infecções são as lesões ulcerativas, que podem ou não ser dolorosas. E ainda, proceder com pústulas ou vesículas. Pode haver presença de sintomas como ardor e prurido, bem como a drenagem de material mucopurulento e linfadenopatia regional.

E mais, essas lesões podem ser encontradas de forma isolada ou associadas a lesões causadas por outros agentes patogênicos. Além disso, são considerados fatores de risco para essas doenças pacientes com novos ou múltiplos parceiros, história prévia de outras IST's e uso irregular de preservativo

Quadro clínico das principais úlceras genitais

Primeiramente, é importante enfatizar que o quadro clínico das úlceras genitais é bem variado. Assim, possuem baixa sensibilidade e especificidade para diagnóstico do agente patológico apenas com base na clínica. Isso torna a história do paciente e o exame de microscopia fundamentais para o correto manejo do paciente, em conjunto com os achados clínicos das lesões

As principais doenças que provocam o surgimento de úlceras genitais são a sífilis primária, a herpes genital e o cancróide. Além do linfogranuloma venéreo (LGV) e da donovanose.

Como são as lesões causadas pela sífilis primária?

Também conhecida como “cancro duro”, o tempo de incubação da bactéria Treponema pallidum é em torno de 3 semanas. A úlcera normalmente é única e localiza-se no ponto de entrada do agente patológico. É indolor, com base endurecida e fundo limpo. Podendo permanecer por duas a seis semanas, desaparecendo independentemente do tratamento.

Lesão sifilítica. Fonte: UpToDate, 2021
Lesão sifilítica. Fonte: UpToDate, 2021

Como são as lesões causadas pelo herpes genital?

Na região genital, há predomínio do herpes tipo 2 (HSV-2). As manifestações clínicas, apesar de não surgirem em muitos indivíduos infectados pelo vírus, podem ser divididas em primo-infecções e surtos recorrentes.

Primo-infecções

Têm período de incubação médio de seis dias. As manifestações são mais severas, com lesões dolorosas eritemato-papulosas, que evoluem para vesículas. 

Lesão herpética. Fonte: UpToDate, 2021
Lesão herpética. Fonte: UpToDate, 2021

Elas apresentam localização variável, podendo cursar com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e mialgia. E ainda, disúria - podendo haver retenção urinária - e linfadenomegalia dolorosa bilateral, presente em 50% dos casos. Esse quadro pode durar de duas a três semanas. 

Surtos recorrentes

Já os episódios de recorrência ocorrem entre 60% e 90% dos indivíduos que desenvolvem os sintomas da doença nos primeiros 12 meses. A reativação do patógeno pode ocorrer devido a exposição solar, aos traumatismos locais e a menstruação

Também pode ser reativado pelo estresse físico e/ou emocional, pela antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. Entretanto, nas recorrências, o quadro clínico é mais brando e é precedido de sintomas prodrômicos característicos

Exemplos desses sintomas são o prurido local leve, a sensação de “queimação”, mialgias e “fisgadas” (nas pernas, no quadril e na região anogenital). A recorrência normalmente ocorre no mesmo local da lesão inicial. O quadro normalmente tem regressão espontânea entre 7 e 10 dias.

Qual é o quadro clínico do cancroide?

O cancróide também é conhecido como “cancro mole”, “cancro venéreo” ou “cancro de Ducrey”. O agente etiológico responsável pela infecção é a bactéria Haemophilus ducreyi, sendo ela mais frequente em regiões tropicais. Para mais, é uma doença muito contagiosa

Ela tem período de incubação médio de 3 a 5 dias, sendo mais frequente em homens. As lesões são normalmente únicas e dolorosas. Apresentando bordas irregulares, de contorno eritemato-edematosas e fundo heterogêneo. E mais, esse fundo é recoberto por exsudato necrótico, amarelado e de odor fétido. 

Lesão cancróide. Fonte: UpToDate, 2021
Lesão cancróide. Fonte: UpToDate, 2021

Há também linfonodomegalia em 30% a 50% dos casos, sendo unilateral em 2/3 desses. Inicialmente, esses linfonodos apresentam tumefação sólida e dolorosa, e posteriormente podendo evoluir para liquefação e fistulização

Qual é o quadro clínico do linfogranuloma venéreo (LGV)?

O agente etiológico responsável pela doença é a bactéria Chlamydia trachomatis. Sendo a manifestação clínica mais comum a linfadenopatia inguinal e femoral, já que a bactéria invade, principalmente, os tecidos linfáticos. A evolução da doença ocorre em 3 fases.

Fase de inoculação

O paciente pode apresentar pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixar sequelas. Raramente essa fase é notada pelo paciente ou pelo profissional de saúde.

Fase de disseminação linfática regional

No homem, a linfadenopatia inguinal se desenvolve entre uma semana e seis semanas após a lesão inicial e é unilateral em 70% dos casos. Sendo esse o principal motivo de consulta. Já nas mulheres, a adenopatia depende do local de inoculação da bactéria.

Paciente com LGV, apresentando adenopatia em linfonodos inguinais. Fonte: UpToDate, 2021.
Paciente com LGV, apresentando adenopatia em linfonodos inguinais. Fonte: UpToDate, 2021

Fase de sequelas

Devido ao comprometimento ganglionar, ocorre a fistulização de múltiplos linfonodos. Caso a região anal seja comprometida, pode haver uma proctite e proctocolite hemorrágica. Ademais, caso haja contato orogenital, o paciente pode apresentar uma glossite ulcerativa difusa

Outros sintomas como febre, mal-estar e anorexia podem estar presentes. Assim como, o emagrecimento, a artralgia e a sudorese. Essa obstrução linfática crônica pode levar à elefantíase genital que, nas mulheres, é denominada estiomene.

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Como é o quadro clínico da donovanose? 

A donovanose é uma IST crônica e progressiva causada pela bactéria Klebsiella granulomatis. O micro-organismo acomete principalmente a pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. A doença é pouco frequente, acometendo pacientes de regiões tropicais e subtropicais, e possui baixa transmissibilidade.

A úlcera apresenta borda plana e hipertrófica. Sendo bem delimitada e com fundo granuloso, apresentando aspecto vermelho vivo e sangramento fácil. As lesões são múltiplas e, muitas vezes, possuem configuração “em espelho”. Por fim, possui evolução lenta e progressiva, podendo tornar-se uma lesão vegetante.

Lesão por Klebsiella granulomatis. Fonte: News Medical (https://www.news-medical.net/health/Clinical-Presentation-of-Granuloma-Inguinale-(Donovanosis)-(Portuguese).aspx)
Lesão por Klebsiella granulomatis. Fonte: News Medical

Diagnóstico das úlceras genitais

No SUS, a microscopia pode ser utilizada para detecção da Haemophillus dureyi, através da técnica de coloração gram. Essa é uma bactéria gram-positiva, de tamanho pequeno e com apresentação agrupada em correntes como “cardume de peixe”. 

Microscopia da Haemophillus dureyi. Perceba a configuração em “cardume de peixe”. Fonte: Ibap Cursos (https://ibapcursos.com.br/tudo-sobre-cancro-mole-cancroide-o-que-e-sintomas-diagnostico-e-tratamento/haemophilus-ducreyi/)
Microscopia da Haemophillus dureyi. Perceba a configuração em “cardume de peixe”. Fonte: Ibap Cursos

para a visualização do Treponema pallidum, a microscopia de campo escuro é a técnica mais utilizada. E para os demais patógenos, o diagnóstico se dará pela exclusão da possibilidade da sífilis e do cancróide, bem como pela história clínica e de exposição a fatores de risco.

Microscopia à campo escuro evidenciando a Treponema Pallidum. Fonte: Biomedicina Total (https://www.biomedicinatotal.com.br/2018/11/diagnostico-sifilis-ms.html)
Microscopia à campo escuro evidenciando a Treponema Pallidum. Fonte: Biomedicina Total

Como tratar pacientes com úlceras genitais?

Tratamento do herpes genital

O primeiro episódio pode ser tratado com aciclovir (200mg). Com 2 comprimidos, VO, 3x/dia, por um período de 7 a 10 dias. Devendo este ser iniciado o mais precocemente possível

Já a recidiva deve ser tratada com aciclovir (200mg). Com 2 comprimidos, VO, 3x/dia, por 5 dias. Devendo ser utilizado preferencialmente ainda no período prodrômico.

Tratamento do “cancro mole”

O cancróide deve ser tratado com a azitromicina (500mg). Para isso devem ser administrados 2 comprimidos via oral, em dose única. Além do mais, deve-se tratar também os parceiros sexuais.

Tratamento da clamídia

O LGV deve ser tratado com doxiciclina (100mg). Sendo 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 21 dias. A segunda opção de tratamento é a azitromicina (500mg): 2 comprimidos, VO, 1x/semana durante 21 dias. Ele deve ser priorizado em pacientes gestantes.

Tratamento da donovanose

Deve ser feito com azitromicina (500mg). São administrados 2 comprimidos via oral, uma vez ao dia, por pelo menos 3 semanas ou até a cicatrização das lesões.

Tratamento do “cancro duro”

A sífilis primária deve ser tratada com a benzilpenicilina benzatina em 2,4 milhões UI, IM, dose única. Já a sífilis tardia, com a benzilpenicilina benzatina em 2,4 milhões UI, IM, uma vez por semana durante três semanas.

Já a neurossífilis deve ser tratada com a benzilpenicilina potássica cristalina 18-24 milhões UI/dia, intravenosa. Administrada em doses de 3-4 milhões UI a cada 4 horas, por infusão contínua, durante 14 dias.

Fonte:

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Brasília, DF, 2020.