Estudo

Região inguinal: conhecendo a anatomia para diagnosticar as hérnias

JHDS, sexo masculino, 42 anos, branco, tabagista, residente e procedente de Recife, administrador de empresa. Queixa-se de desconforto na virilha direita e aparecimento de nódulo na mesma região. Relata que desconforto surgiu há duas semanas, após “muito esforço na academia”, juntamente com o nódulo. Diz que o nódulo desaparece quando em posição ortostática e reaparece quando em decúbito dorsal e quando faz exercícios na academia. Ao exame físico, a manobra de Valsalva revela abaulamento na virilha direita.

Ao pedir para o seu paciente realizar a manobra de Valsalva, esse foi o achado. Fonte: www.webmd.com
Ao pedir para o seu paciente realizar a manobra de Valsalva, esse foi o achado.
Fonte: webmd

Anatomia da região inguinal

Os sinais e sintomas do paciente indicam que ele apresenta uma hérnia inguinal. Lembre-se que o diagnóstico de hérnias inguinais é clínico e, para fazer o diagnóstico correto, é fundamental dominar a anatomia dessa região.

As hérnias são definidas como a saída de conteúdo de sua cavidade. A musculatura da parede do abdome tem papel fundamental na contenção das vísceras abdominais porque, quando contraída, protege locais que normalmente não estão cobertos por músculos, como a região inguinal.

Assim, em condições normais, a parede abdominal é capaz de suportar aumentos de pressão intra-abdominal, como na presença de tosse, espirro e esforços musculares. Entretanto, se há enfraquecimento dessa musculatura, há aumento das chances de surgirem hérnias inguinais.

As hérnias inguinais localizam-se na região inguinal, representando 80 a 90% das hérnias abdominais. Nessa região, que se estende desde a crista ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico, estão presentes o canal inguinal e outras estruturas que vão delimitá-lo, como o ligamento inguinal.

O canal inguinal, no homem, é formado pela passagem do funículo espermático. Esse é responsável pela suspensão do testículo no escroto e abriga estruturas importantes, como o ducto deferente (responsável por transportar os espermatozoides do epidídimo ao ducto ejaculatório), a artéria testicular, a artéria do ducto deferente.

Assim como o vestígio do processo vaginal (estrutura que auxilia a descida dos testículos do abdome para o escroto).

Estruturas presentes no funículo espermático, que atravessam o canal inguinal. Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/sistema-reprodutor-masculino
Estruturas presentes no funículo espermático, que atravessam o canal inguinal.
Fonte: KenHub

Por este canal, nas mulheres, ainda passa o ligamento redondo do útero e, em ambos os sexos, há a passagem do nervo ilioinguinal.

O canal inguinal apresenta, em sua estrutura, o anel profundo/interno, e o anel superficial/externo. O anel profundo é superior ao ligamento inguinal e lateral às artérias epigástricas inferiores, sendo formado pela evaginação da fáscia transversalis, que forma o revestimento interno deste canal.

É por ele que penetram o funículo espermático e o ligamento redondo do útero. Já o anel superficial/externo é a abertura anterior do canal, e por onde saem essas estruturas que vão em direção à pelve.

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Tipos de hérnia inguinal

As hérnias inguinais podem ser de dois tipos: diretas e indiretas. As hérnias diretas são mais comuns em homens adultos e localizam-se no triângulo de Hasselbach, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Esse triângulo é um local de fraqueza inato do corpo e, por isso, é o local mais propenso ao aparecimento de hérnias. 

Hérnias inguinais diretas

Representação do triângulo de Hasselbach. Quem compõe a base do triângulo são os vasos epigástricos inferiores, os limites laterais são o ligamento inguinal e a borda lateral do músculo reto do abdome e o ápice é formado pelo tubérculo púbico. Fonte: http://cadernomedicina.blogspot.com/2018/08/
Representação do triângulo de Hasselbach. Quem compõe a base do triângulo são os vasos epigástricos inferiores, os limites laterais são o ligamento inguinal e a borda lateral do músculo reto do abdome e o ápice é formado pelo tubérculo púbico. Fonte: Caderno Medicina

As hérnias inguinais diretas são adquiridas, e alguns de seus principais fatores de risco são decorrentes de comorbidades que aumentam a pressão intra-abdominal, como a obesidade, ascite e DPOC (essa devido a tosse frequente), e outros fatores como a deficiência de colágeno (que podem ser decorrentes do tabagismo). Assim, são mais comuns em indivíduos mais velhos.

Hérnias inguinais indiretas

Imagem representativa de como surgem as hérnias inguinais direta e indireta. Perceba que na hérnia inguinal direta, há protusão da víscera através do triângulo de Hasselbach. Já na hérnia inguinal indireta, há a passagem da víscera. através anéis interno e externo do canal inguinal. Fonte:https://www.osmosis.org/answers/Hesselbach-triangle
Imagem representativa de como surgem as hérnias inguinais direta e indireta. Perceba que na hérnia inguinal direta, há protusão da víscera através do triângulo de Hasselbach. Já na hérnia inguinal indireta, há a passagem da víscera. através anéis interno e externo do canal inguinal. Fonte: Osmosis

As hérnias inguinais indiretas têm localização lateral aos vasos epigástricos inferiores e adentram o canal inguinal, apresentando-se pelo anel inguinal superficial. São hérnias congênitas, causadas pela não obliteração do canal, e manifestam-se comumente em crianças e lactentes.

Você como fazer o diagnóstico de hérnia inguinal?

Representação de como realizar a manobra de Landivar, através do posicionamento do dedo sobre o anel inguinal. Fonte: webmd
Representação de como realizar a manobra de Landivar, através do posicionamento do dedo sobre o anel inguinal. Fonte: webmd

Para dar o diagnóstico de hérnia, o paciente precisa ser examinado em posição ortostática e em decúbito dorsal. Por vezes, é possível identificar a hérnia apenas na inspeção estática.

Entretanto, se for uma hérnia pequena, de difícil observação, a manobra de Valsalva facilita a visualização do abaulamento da parede abdominal. Se a hérnia estiver localizada acima do ligamento inguinal, é considerada uma hérnia inguinal; se estiver abaixo do ligamento, é uma hérnia femural ou crural.

Para avaliar se a hérnia do paciente é direta ou indireta, utiliza-se a manobra de Landivar, em que o médico deve inserir a ponta do dedo no canal inguinal do paciente e a manobra de Valsalva é realizada mais uma vez.

Se a víscera toca a ponta do dedo do examinador, é uma hérnia inguinal indireta, visto que esse achado caracteriza a passagem da víscera pelo canal inguinal. Entretanto, se a víscera toca a lateral do dedo, significa que essa advém do triângulo de Hasselbach e, portanto, é uma hérnia direta.

Fontes:

  • MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia Orientada Para a Clínica. Rio de Janeiro: GUANABARA KOOGAN S.A., 2006.
  • C. Porto, Celmo. Semiologia Médica. 7ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2014.
  • TOWNSEND, C. M. A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Rio de Janeiro: ELSEVIER EDITORA LTDA, 2019.