Estudo

Hérnias da parede abdominal: O que são, como fazer o diagnóstico e tratamento?

A hérnia de parede abdominal consiste na protrusão de um órgão ou de seu revestimento através das camadas de tecido abdominal, devido ao enfraquecimento destas ou de uma eventual má formação, causando um abaulamento visível na região em que ocorre.

As hérnias de parede abdominal estão entre os principais motivos que afastam a população brasileira do trabalho.

Dentre elas, a hérnia inguinal é a mais comum e, segundo dados divulgados pela Secretaria da Previdência nos últimos 5 anos, estima-se que sejam realizadas cerca de 350.000 cirurgias reparatórias de hérnia inguinal no país.

Existem diferentes tipos de hérnia de parede abdominal, conforme abordaremos abaixo. 

Dentre os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento estão: desnutrição, infecções, aumento da pressão intra-abdominal, imunossupressão e técnica cirúrgica inadequada.

O tratamento da hérnia, exceto em alguns casos de hérnia umbilical em crianças (que podem regredir espontaneamente), deve ser precoce e cirúrgico.

O que são hérnias da parede abdominal?

O que são hérnias da parede abdominal?

A presença de qualquer tipo de hérnia consiste na protrusão de um órgão – ou de seu revestimento – através da parede ou cavidade que deveria contê-lo. 

Logo, uma hérnia da parede abdominal é a protrusão de um órgão (ou seu revestimento) através das camadas de tecido abdominal devido ao enfraquecimento destas ou de uma eventual má formação. 

Quais os tipos de hérnias de parede abdominal?

As hérnias de parede abdominal podem ser classificadas de acordo com sua etiologia (congênitas ou adquiridas) e com a região anatômica onde aparecem – e, dentro dessas, ainda podem ser classificadas como diretas ou indiretas.

Hérnia Umbilical

É determinada pela persistência do anel umbilical sem o fechamento da camada aponeurótica.

Apresenta protrusão anormal do peritônio e da pele, graças à presença de tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento.

O umbigo é constituído por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical possui aproximadamente 2,5mm de diâmetro, e na parte inferior ficam os restos fibrosos das artérias umbilicais e úraco.

Na parte superior, há apenas a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo (que se insere também na borda inferior).

Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo, por onde as hérnias se formarão.

É mais comum em crianças de até 3 anos de idade (nesses casos são consideradas congênitas).

Aparecem, porém, em adultos, caso estes carreguem hérnias congênitas não tratadas ou desenvolvam as adquiridas – devido à obesidade, gestação, ascite, trauma e as demais causas de aumento da pressão intra-abdominal.

Hérnia Epigástrica

A hérnia epigástrica se define pela presença do saco herniário na região do epigástrio, na linha alba. Ela corresponde a apenas 5% das hérnias da parede abdominal, e normalmente ocorre devido ao aumento de pressão intra-abdominal.

Em seu processo de formação, há passagem do tecido adiposo pré-peritoneal por uma abertura da aponeurose.

É comum encontrarmos mais de uma abertura aponeurótica na região da linha alba, o que demonstra fragilidade de toda a parede.

A hérnia epigástrica costuma ser mais comum em homens, mas pode ocorrer em ambos os sexos, e costuma aparecer em pessoas entre os 20 e 50 anos de idade.

Hérnia Incisional

A hérnia incisional é uma hérnia da parede abdominal determinada pela protrusão de conteúdo abdominal em áreas enfraquecidas da parede, estas causadas por intervenção (ou intervenções) cirúrgica anterior.

As incisões em cirurgias abdominais podem ser transversais ou longitudinais; as primeiras sendo divididas em supra e infraumbilicais, e as segundas em medianas e paramedianas. 

Cada uma das incisões e localização destas apresenta fatores de risco diferentes para uma eventual complicação com hérnia incisional.

A incidência desse tipo de hérnia da parede abdominal pode chegar a 30% em cirurgias contaminadas. Em cirurgias limpas e potencialmente contaminadas, gira em torno dos 10%.

Hérnia Inguinal

As hérnias inguinais constituem cerca de 75% de todos os casos de hérnias da parede abdominal, sendo, portanto, as mais estudadas.

Elas podem ocorrer em crianças e adultos, através de mecanismos diferentes. 

Cerca de 60% das hérnias inguinais ocorrem à direita, e são mais comuns na população masculina. Anatomicamente, dividem-se em diretas e indiretas, sendo as indiretas as mais comuns.

Hérnia Inguinal

Fonte: https://igeron.com.br/cirurgia-de-hernia-inguinal/

Em crianças, as hérnias inguinais ocorrem devido à persistência do conduto peritoneovaginal, o que causa hérnias indiretas.

Em adultos, normalmente ocorrem devido à fraqueza da região inguinal e por esforço físico.

A classificação mais utilizada atualmente é a Classificação de Nyhus, que você pode conferir na tabela a seguir.

Tipo I: Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2cm)
Tipo II: Hérnia indireta com anel iguinal interno alargado, porém com parede posterior preservada
Tipo III: Defeito da parede posterior
A: Hérnia direta
B: Hérnia indireta com alçargamento importante do anel interno e destruição da parede posterior (hérnia mista)
C: Hérnia femoral
Tipo IV: Hérnia recidivada
A: Direta
B: Indireta
C: Femoral
D: Mista

A região inguinal possui três músculos principais: oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome.

Eles se integram medialmente, formando a bainha do músculo reto abdominal.

Da aponeurose do oblíquo interno origina-se a fáscia cremastérica e o cremáster. O espessamento inferolateral da aponeurose do oblíquo externo forma o ligamento inguinal, que vai da crista ilíaca anterior ao tubérculo púbico.

O principal elemento anatômico a ser observado em uma cirurgia de hérnia inguinal em homens é o cordão espermático.

Ele é formado pelo cremáster, pelo canal deferente e vasos deferenciais, vasos cremastéricos, nervos, artérias e veias testiculares.

Anatomia da Hérnia Inguinal

Fonte: https://medpri.me/upload/texto/texto-aula-998.html

Assista abaixo a um vídeo nosso com o professor de cirurgia geral Amyr Kelner, onde ele fala a respeito da classificação das hérnias inguinais e dos principais pontos anatômicos que precisamos saber:

Hérnia Femoral

A hérnia femoral é resultante da protrusão do saco herniário através do trígono femoral, localizado logo abaixo do anel inguinal.

Este canal se limita lateralmente pela bainha dos vasos femorais, anteriormente pelo ligamento ileopúbico e inferiormente pelo ligamento pectíneo (ligamento de Cooper, a aponeurose de inserção do músculo pectíneo).

Cerca de 90% delas são unilaterais à direita, e afetam a população feminina em detrimento da masculina na razão de 4:1.

Seu quadro clínico se assemelha muito ao da hérnia inguinal, então não é comum que sejam confundidas e o quadro real só seja descoberto durante o procedimento cirúrgico.

Quais os sintomas das hérnias da parede abdominal?

Quando acometido por hérnias da parede abdominal, alguns pacientes só procuram atendimento ao encontrarem uma “massa”, ou seja, um abaulamento visível. Este abaulamento pode até ser assintomático ou causar um pequeno desconforto.

A maior parte das hérnias pode ser reduzida manualmente pelo médico durante a consulta.

Quando uma hérnia se encontra encarcerada, porém, ela não pode ser reduzida, e não raro levar a um quadro de obstrução intestinal.

Quando encarcerada há um certo tempo, pode haver estrangulamento da hérnia, que significa comprometimento na vascularização da área.

Este caso leva a um quadro de dor progressivamente mais intensa, podendo surgir náuseas e vômitos. Dependendo da localização, pode evoluir para uma peritonite e causar dor difusa, descompressão brusca dolorosa e sinais de defesa.

O que é encarceramento e estrangulamento de hérnia?

Encarceramento é quando o conteúdo herniário fica preso, sempre protruso, não podendo ser reduzido manualmente.

O encarceramento das hérnias da parede abdominal pode levar ao estrangulamento, que é a redução ou mesmo corte na vascularização do conteúdo. 

O estrangulamento, por sua vez, pode evoluir para um quadro de necrose.

Como diagnosticar hérnias da parede abdominal?

Como diagnosticar hérnias da parede abdominal?

O diagnóstico de uma hérnia da parede abdominal geralmente é feito durante um exame físico. Entre os exames de imagem que podem ajudar o médico a classificá-las e vê-las com detalhes estão: 

·  Radiografia;

·  Ultrassonografia;

·  Tomografia computadorizada;

·  Ressonância Magnética;

·  Ecografia;

·  Herniografia.

Quais os tratamentos indicados para hérnias da parede abdominal?

O que os cirurgiões costumam dizer sobre esse assunto é: “hérnia diagnosticada é hérnia operada”.

A conduta terapêutica para hérnias da parede abdominal é cirúrgica, e não se deve postergar o tratamento – salvo em casos de comorbidades clínicas importantes – devido ao alto risco de encarceramento.

A cirurgia tem o objetivo de restabelecer a anatomia da região após a correção da hérnia. Hoje, a hernioplastia de Lichtenstein é considerada padrão-ouro no tratamento das hérnias mais comuns (inguinais), por apresentar uma taxa de recidiva menor que 1%.

Dúvidas Frequentes (Guia Rápido)

Qual o perigo de uma hérnia abdominal?

O maior risco em uma hérnia abdominal é o encarceramento do conteúdo do saco herniário, que pode levar ao estrangulamento e consequente necrose do tecido. É uma das grandes causas de abdome agudo obstrutivo na emergência.

Como saber se a hérnia está estrangulada?

O quadro clínico do paciente se torna muito mais grave, incluindo muitas vezes náusea, vômito, febre, dor intensa e endurecimento da parede abdominal. Ao exame físico, ela não é redutível manualmente.

Qual o tipo de hérnia mais frequente?

De longe, o tipo de hérnia mais frequente é a hérnia inguinal, compreendendo cerca de 75% dos casos de todas as hérnias de parede abdominal.

Conclusão

Hérnias da parede abdominal respondem por cerca de 15% das questões de Cirurgia Geral, ou seja, é um assunto altamente cobrado em provas de residência – tanto para acesso direto quanto para pré-requisito em Cirurgia Básica/Geral.

Se você quer estudar o assunto mais a fundo, certifique-se de se inscrever em nossa rodada de simulados, porque a melhor forma de aprender este conteúdo recheado de conceitos – principalmente anatômicos – é resolvendo questões. Boa sorte e bons estudos! 

Leia mais... 

Residência em Psiquiatria: Áreas de atuação, rotina e mercado de trabalho

Como escolher o melhor curso preparatório para Residência Médica em 2022?

Entenda o que é o Teste de Weber e de Rinne, para que servem e como aplicá-los