Estudo

Trauma cranioencefálico: você sabe diferenciar a hemorragia extradural e subdural?

JANS, 18 anos, sexo masculino, é levado ao posto de saúde após queda de motocicleta. A mãe, que o trouxe, refere que ele não estava usando capacete e “bateu a cabeça no chão”, ficando inconsciente por 10 minutos. Além disso, o paciente refere dor de cabeça intensa após o acidente. Para avaliá-lo, pede-se inicialmente uma tomografia de crânio (TC) sem contraste, que é um excelente exame para avaliar possíveis hemorragias. 

TC de crânio sem contraste com achado de hiperdensidade do lado esquerdo em formato biconvexo, com limites bem definifos, na região temporal-parietal. Fonte: Radiopaedia
TC de crânio sem contraste com achado de hiperdensidade do lado esquerdo em formato biconvexo, com limites bem definifos, na região temporal-parietal. Fonte: Radiopaedia

Hemorragia extradural

Considerando o contexto do trauma, o achado de hiperdensidade em formato biconvexo e a idade, é possível concluir que o paciente do caso acima apresenta uma hemorragia extradural. Nela, há a separação da dura-máter e da superfície interna da calota craniana, onde o sangue é acumulado. Em adolescentes e jovens adultos, o sangramento normalmente decorre da ruptura da artéria meníngea média (75%), estando associada à fratura de crânio. 

Representação da hemorragia extradural. Essas normalmente são unilaterais (95%), localizando-se principalmente nos ossos temporais e parietais (60%). Normalmente não ultrapassam as suturas cranianas, mas a depender do tamanho da lesão, podem produzir efeitos de massa, como colabamento dos ventrículos, desvio da linha média e herniações. Acometem principalmente a parte petrosa do osso temporal. Fonte: Radiopaedia
Representação da hemorragia extradural. Essas normalmente são unilaterais (95%), localizando-se principalmente nos ossos temporais e parietais (60%). Normalmente não ultrapassam as suturas cranianas, mas a depender do tamanho da lesão, podem produzir efeitos de massa, como colabamento dos ventrículos, desvio da linha média e herniações. Acometem principalmente a parte petrosa do osso temporal. Fonte: Radiopaedia

Em idosos, esse tipo de hemorragia é menos frequente, devido à dura-máter estar bem aderida ao crânio. Após o trauma, o paciente pode permanecer lúcido por várias horas após o evento, ou pode ter a síncope e retomar a consciência pouco tempo depois. Caso ele não seja avaliado logo após o acidente, a perda da consciência pode se tornar cada vez mais frequente, caracterizando o intervalo lúcido.  

Leia mais: ITU no público pediátrico: Quando pedir exame de imagem?

Por isso, é preciso realizar exames de imagem após o acidente, visto que o hematoma extradural tem capacidade de expansão rápida e é considerado uma emergência neurocirúrgica. Ademais, o indivíduo pode apresentar uma cefaleia intensa devido ao deslocamento gradual da dura-máter da calota craniana. 

TC sem contraste com achado de hiperdensidade em formato biconvexo do lado esquerdo do paciente. As setas apontam para o desvio da linha média, que ocorre devido ao efeito de massa que o hematoma exerce sobre a massa encefálica. Além disso, há o colabamento do ventrículo esquerdo e dilatação do ventrículo direito, também devido ao efeito de massa. Fonte: Radiopaedia
TC sem contraste com achado de hiperdensidade em formato biconvexo do lado esquerdo do paciente. As setas apontam para o desvio da linha média, que ocorre devido ao efeito de massa que o hematoma exerce sobre a massa encefálica. Além disso, há o colabamento do ventrículo esquerdo e dilatação do ventrículo direito, também devido ao efeito de massa. Fonte: Radiopaedia

Hemorragia subdural

MSS, 82 anos, sexo feminino, é levada pela filha ao hospital devido a uma queda da própria altura, em casa, com “pancada na cabeça”. Paciente com Escala de Coma de Glasgow 13 e queixa de cefaleia. Para avaliar possíveis hemorragias, você pede, novamente, uma TC sem contraste.

Setas apontam para área hiperdensa no hemisfério direito do paciente, em formato de “meia lua” ou de “banana”. Achado característico da hemorragia subdural. Fonte: Radiology Assistant
Setas apontam para área hiperdensa no hemisfério direito do paciente, em formato de “meia lua” ou de “banana”. Achado característico da hemorragia subdural. Fonte: Radiology Assistant

A hemorragia subdural é mais suscetível em idosos, devido a atrofia fisiológica cerebral que, durante o trauma, permite o maior deslocamento da massa encefálica dentro da calota craniana, facilitando a formação de hematomas. Ela se localiza no espaço subdural, entre a dura-máter e a aracnóide, representando 15% de todas as hemorragias intracranianas após algum trauma. 

Leia mais: Enxaqueca

Nesse caso, a laceração ocorre nas veias ponte entre o córtex e o seio sagital superior. Apesar de ser mais comum em idosos, pode acometer qualquer fase da vida. Em crianças, por exemplo, normalmente ocorre em casos de abuso físico. Já em adultos jovens, a principal causa são os acidentes e, nos idosos, a principal causa é a queda.

Representação da hemorragia subdural. É unilateral em 85% dos casos em adultos, mas em crianças, é bilateral em 75 a 85% dos casos. Os locais mais comuns de acometimento da lesão são na região frontoparietal e na fossa craniana média. Como é possível ver na figura, o hematoma normalmente ultrapassa as suturas cranianas. Fonte: Radiopaedia
Representação da hemorragia subdural. É unilateral em 85% dos casos em adultos, mas em crianças, é bilateral em 75 a 85% dos casos. Os locais mais comuns de acometimento da lesão são na região frontoparietal e na fossa craniana média. Como é possível ver na figura, o hematoma normalmente ultrapassa as suturas cranianas. Fonte: Radiopaedia

A maioria dos sintomas manifestam-se tipicamente 48 horas após a lesão, estando associados a pressão que o hematoma exerce sobre a massa encefálica. Desse modo, são comuns as queixas de dor de cabeça, confusão mental e deterioração neurológica progressiva. Ademais, a maioria dos pacientes apresentam depressão do estado de consciência e anormalidades pupilares.  

TC sem contraste com achado de hiperdensidade no hemisfério direito do paciente, que ultrapassa as suturas cranianas. Além disso, percebe-se o desvio da linha média e o colabamento do ventrículo lateral direito devido ao efeito de massa. Fonte: Radiopaedia
TC sem contraste com achado de hiperdensidade no hemisfério direito do paciente, que ultrapassa as suturas cranianas. Além disso, percebe-se o desvio da linha média e o colabamento do ventrículo lateral direito devido ao efeito de massa. Fonte: Radiopaedia

Finalmente, em idosos, o hematoma subdural pode provocar a pseudodemência, em que o paciente tem um comprometimento cognitivo devido à expansão progressiva do hematoma. Nesse grupo, os sintomas normalmente são vagos, e a história de trauma pode ou não ser elucidada pelo paciente. Por isso, os exames de imagem são fundamentais para avaliação e condução do caso.

FONTES:

GAILLARD, Frank. Extradural hemorrhage. Radiology Reference Article Radiopaedia.org. Radiopaedia.org, 2021. Available in: https://radiopaedia.org/articles/extradural-haemorrhage

GAILLARD, Frank. Subdural hemorrhage. Radiology Reference Article Radiopaedia.org. Radiopaedia.org, 2021. Available in: https://radiopaedia.org/articles/subdural-haemorrhage.