Estudo

O que é o protocolo ABCDE do trauma, qual sua origem e como empregá-lo

De acordo com dados da OMS, cerca de 9 pessoas morrem no mundo a cada minuto devido a um politrauma – seja ele por acidente automobilístico, queda de médias ou grandes alturas, violência com armas de fogo, incêndio, entre outros.

Se contarmos apenas os acidentes automobilísticos, temos cerca de 1 milhão de mortes anualmente ao redor do mundo e 50 milhões de feridos significativamente – os acidentes automobilísticos são a principal causa mundial de morte devido a trauma.

Graças a esses números assustadores, nas últimas décadas a comunidade médica decidiu sistematizar e triar pacientes politraumatizados com o emprego do ATLS (advanced trauma life support) e um de seus maiores pilares, o ABCDE do trauma.

O que é o ABCDE do trauma? 

O que é o ABCDE do trauma? 

O ABCDE do trauma é uma abordagem sistematizada, a triagem que deve ser empregada no atendimento a pacientes durante urgências e emergências no trauma.

Cada letra do acrônimo ABCDE corresponde a uma avaliação a ser realizada nesse atendimento, que deverá seguir uma ordem específica. Falaremos mais sobre o que cada uma delas significa ao longo deste texto.

Como surgiu o protocolo ABCDE do trauma? 

O protocolo ABCDE do trauma foi criado dentro de um curso chamado ATLS, com a intenção de priorizar maior agilidade, eficiência e padronização no atendimento aos pacientes politraumatizados, uma vez que as primeiras horas deste atendimento são críticas e podem fazer a diferença entre a vida e a morte.

Em 1976, o ortopedista americano James Styner e sua família estiveram tragicamente envolvidos em um acidente de avião no estado de Nebraska, EUA.

Segundo ele, o atendimento médico que se seguiu foi fraco, desorganizado e despreparado. Este acontecimento levou à ideia do que seria o ATLS.

O Dr. Styner uniu forças com seu colega de profissão, o também ortopedista Paul Collicott, e, juntos, criaram e deram início ao curso que prepararia médicos ao redor de todo o mundo para o atendimento rápido, eficiente e organizado aos pacientes vítimas de politrauma: o ATLS.

Um dos pilares do ATLS é o ABCDE do trauma, protocolo que dá início ao atendimento. Desde então, a certificação no curso tem sido empregada em vários países do mundo, o Brasil sendo um deles.

O ATLS foi responsável por melhorias radicais nos resultados do tratamento do politrauma.

ABCDE – Avaliação Inicial 

É importante ressaltar que a ordem dessas avaliações importa tanto quanto as avaliações em si, pois ela prioriza situações que podem levar ao óbito primeiro.

Portanto, o médico deverá começar pelo A e não seguir para a próxima letra enquanto o tratamento – se necessário – não for realizado.

A: Airway – Vias aéreas e restrição da coluna cervical 

Na avaliação inicial de um paciente traumatizado, primeiro inspecione as vias aéreas para verificar permeabilidade.

Essa avaliação rápida na busca por sinais de obstrução inclui a inspeção de corpos estranhos, identificação de fraturas faciais, mandibulares e/ou traqueais e laríngeas (ou outras lesões que possam resultar na impermeabilidade das vias aéreas).

Se necessário, empregue a aspiração de secreções e/ou sangue que também podem estar causando obstrução.

Inicie medidas para estabelecer uma via aérea permanente – seja ela via intubação orotraqueal ou cricotireoidostomia – caso necessário, ao mesmo tempo em que restringe o movimento da coluna cervical.

A: Airway – Vias aéreas e restrição da coluna cervical

Técnica de restrição de movimento da coluna cervical. Quando o colar cervical é removido, um membro da equipe deve estabilizar manualmente a cabeça e o pescoço do paciente. Fonte: ATLS 2018

Se o paciente consegue se comunicar verbalmente sem maiores problemas, é provável que as vias aéreas não estejam em perigo imediato. Porém, se há alteração no nível de consciência, a avaliação deverá ser repetida.

Um Glasgow menor que 8 indica a necessidade do estabelecimento de uma via aérea permanente.

B: Breathing – Respiração e ventilação 

A manutenção de vias aéreas pérvias por si só não assegura uma ventilação adequada. A ventilação requer funcionamento adequado dos pulmões, pleuras, das paredes torácicas e do diafragma, portanto deve-se avaliar cada um destes.

Para inspecionar corretamente a distensão venosa jugular, a posição da traqueia e a expansão da parede torácica, exponha o pescoço e o tórax do paciente. Realize a ausculta para se certificar do fluxo aéreo pulmonar.

A inspeção visual e a palpação podem detectar lesões na parede torácica que podem comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode auxiliar na identificação de anormalidades (mas durante uma ressuscitação ruidosa pode ser imprecisa).

Lesões que prejudicam significativamente a ventilação em curto prazo incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto, lesões traqueais e brônquicas. Estas devem ser identificadas e tratadas de imediato para garantir uma ventilação eficaz.

Todo paciente de trauma deve receber oxigênio suplementar. Se não houver intubação, ele deve ser fornecido via BVM (bolsa válvula máscara – o conhecido ambu) para oxigenação ideal. Use um oxímetro de pulso para monitorar a saturação.

C: Circulation – Circulação e controle hemorrágico

A hemorragia é a causa predominante de mortes evitáveis no trauma. Rápida identificação e controle hemorrágico são passos cruciais na prevenção dessas mortes. Os elementos de observação clínica mais importantes aqui são:

Nível de consciência

Quando o volume de sangue circulante é reduzido, a perfusão cerebral pode ser prejudicada, resultando em nível de consciência alterado.

Perfusão cutânea

Um paciente com volume circulante prejudicado pode apresentar extremidades pálidas e demora no retorno da circulação capilar (tempo de reperfusão capilar aumentado ou “sinal da unha branca”).

Pulso

Um pulso rápido e filiforme tipicamente é um sinal de hipovolemia. Avalie um pulso central (femoral ou carotídeo) bilateralmente em sua qualidade, tempo e regularidade. Ausência de pulsos centrais que não podem ser atribuídos a fatores locais significam necessidade de ação ressuscitativa imediata.

Se há sinais de hemorragia, identifique se ela é interna ou externa. Caso seja externa, deve ser estancada imediatamente com pressão manual ou, dependendo do local, torniquete (que vem com o risco de isquemia do membro caso seja mantido por muito tempo – avaliar se há risco de vida caso não realizado).

As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos.

A fonte de sangramento é geralmente identificada por exame físico e imagem (por exemplo, Rx de tórax, Rx de pélvis, avaliação focada com ultrassonografia para trauma – o FAST – ou lavagem peritoneal diagnóstica).

O manejo pode incluir drenagem torácica e aplicação de um dispositivo estabilizador pélvico e/ou talas nas extremidades. O manejo definitivo pode exigir tratamento cirúrgico ou radiológico intervencionista, estabilização pélvica e de ossos longos. Inicie precocemente a avaliação cirúrgica ou procedimentos de transferência desses pacientes.

D: Disability – Disfunção neurológica 

Uma avaliação neurológica rápida estabelece o nível de consciência do paciente e a reação pupilar, identifica a presença de sinais lateralizantes e determina o nível de lesão da medula espinhal (se presente).

A Escala de Glasgow é um método rápido, simples e objetivo de determinar o nível de consciência.

A diminuição no nível de consciência de um paciente pode indicar diminuição da oxigenação e/ou perfusão cerebral ou lesão cerebral direta.

Um nível de consciência alterado indica a necessidade de reavaliação imediata do estado de oxigenação, ventilação e perfusão do paciente.

Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também podem influenciar nessa alteração.

Até que se prove o contrário, sempre presuma que mudanças no nível de consciência são resultado de lesão do sistema nervoso central.

Lembre-se de que intoxicações por drogas ou álcool podem acompanhar uma lesão cerebral traumática.

Os pacientes com evidência de lesão cerebral devem ser tratados em um estabelecimento que tenha equipe e recursos para antecipar e gerenciar suas necessidades.

Quando estes recursos não estão disponíveis, os procedimentos para transferência devem começar assim que a condição for reconhecida.

Da mesma forma, peça consulta a um neurologista ou neurocirurgião assim que qualquer lesão cerebral for identificada.

E: Exposure – Exposição e controle da temperatura 

Durante o exame primário, remova completamente as roupas do paciente para facilitar uma avaliação minuciosa.

Após a avaliação, cubra o paciente com cobertores quentes ou utilize um aquecedor externo para evitar que ele desenvolva hipotermia.

Aqueça os fluidos intravenosos antes de infundi-los e mantenha o ambiente aquecido. A hipotermia pode estar presente quando o paciente chega ou pode se desenvolver rapidamente no atendimento, caso ele esteja descoberto e seja submetido à administração rápida de fluidos em temperatura ambiente ou sangue refrigerado.

Como a hipotermia é uma complicação potencialmente letal em pacientes de trauma, implemente medidas agressivas para evitar a perda de calor corporal.

A temperatura corporal do paciente é uma prioridade mais alta do que o conforto dos profissionais de saúde, e a temperatura da área de ressuscitação deve ser aumentada para minimizar a perda de calor.

O uso de um aquecedor de fluidos de alto fluxo para elevar a temperatura dos cristalóides a 39°C é recomendado.

Se não estiver disponível, um microondas pode ser usado (para cristalóides, mas nunca para hemoderivados).

ABCDE – Avaliação Secundária  

A avaliação secundária não deve ter início até que o ABCDE do trauma primário esteja concluído, os esforços de ressuscitação estejam em andamento e a melhora dos sinais vitais do paciente tenha sido demonstrada.

Quando há disponibilidade de equipe, parte da pesquisa secundária pode ser conduzida enquanto a primária é realizada – desde que não interfira com esta.

A avaliação secundária examina da cabeça aos pés o paciente vítima de trauma – ou seja, faz uma história completa que inclui exame físico e reavaliação periódica de todos os sinais vitais.

Anamnese

O AMPLE [alergias, medicações, doenças prévias, última refeição (“last meal”), eventos relacionados ao trauma] é um bom mnemônico para o que se deve perguntar na anamnese direcionada ao trauma.

Exame Físico

Durante a avaliação secundária, o exame físico segue a sequência: cabeça; estruturas bucomaxilofaciais; coluna cervical e pescoço; tórax, abdome e pelve; períneo, reto e vagina; sistema musculoesquelético e sistema neurológico. Todos esses sistemas devem ser avaliados de forma minuciosa e direcionada ao trauma.

Assista nosso vídeo sobre trauma com o professor Amyr Kelner e veja como esse tópico cai nas provas da SURCE:

Quais as vantagens da implementação do protocolo ABCDE do trauma?

Quais as vantagens da implementação do protocolo ABCDE do trauma?

As vantagens do protocolo ABCDE do trauma podem ser resumidas em:

  • Sistematização do atendimento em todos os locais;
  • Esforços coordenados e treinados;
  • Rapidez e eficácia;
  • Hierarquização de prioridades;
  • Redução drástica da mortalidade no atendimento ao politraumatizado.

Dúvidas Frequentes (Guia Rápido) 

O que é uma vítima de trauma? 

Vítima de trauma (ou traumatismo) é qualquer paciente que tenha sofrido ferimento(s) provocado(s) por causas externas, sejam eles de natureza física ou química.

O que significa cada letra do ABCDE do trauma? 

  • A: Airway (vias aéreas)
  • B: Breathing (respiração)
  • C: Circulation (circulação)
  • D: Disability (disfunção neurológica)
  • E: Exposure (exposição)

Como devem ser realizadas a avaliação primária e secundária no trauma? 

A avaliação primária (ABCDE) e secundária devem ser realizadas de forma sistematizada, com hierarquia de prioridades, rapidez e eficiência por uma equipe previamente treinada em atendimento ao paciente politraumatizado.

Conclusão 

Desde o início de sua implementação até os dias atuais, diversos estudos comprovam a eficiência do ATLS – e, portanto, do protocolo ABCDE do trauma – na diminuição drástica da mortalidade no atendimento inicial ao paciente politraumatizado.

Trata-se, então, de um protocolo que o médico não deve ter em mente apenas para suas provas, mas também para a prática da medicina no dia a dia, trabalhando ou não com situações de urgência e emergência.

Mesmo que sua meta seja trabalhar longe desse ambiente – por exemplo, na Dermatologia ou na Oftalmologia – é muito provável que em início de carreira você dê plantões de porta, onde o ABCDE do trauma é sempre necessário. 

Ademais, mesmo se especializando em uma área, você continua sendo médico – devendo saber, portanto, o básico no atendimento inicial de um paciente politraumatizado. 

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