Estudo

Tudo que você precisa saber sobre a hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna no mundo, e a segunda principal causa de morte materna no Brasil. Pode-se quantificar a HPP como a perda de mais de 500mL de sangue após o parto vaginal ou de 1000mL de sangue após o parto cesáreo em 24 horas. Além disso, as perdas sanguíneas que provocam instabilidade hemodinâmica também são outra forma de caracterizar a HPP.

Fisiopatologia

Os principais fatores de risco que predispõem a grávida à HPP podem ser lembrados com o mnemônico dos “4Ts”: Tônus (atonia uterina - 70%), Trauma (lacerações e hematomas do canal de parto, ruptura uterina -19%), Tecido (restos placentários - 10%), Trombina (distúrbios da coagulação - 1%). Todos esses fatores alteram, de alguma forma, o controle do sangramento que ocorre após a saída da placenta.

Tabela com os principais fatores de risco para a HPP. Fonte: Rezende Obstetrícia, 13ª edição, 2017

Quadro clínico

A falha no controle desse sangramento pode levar a paciente a ter comprometimento do estado geral e instabilidade hemodinâmica. Por isso, avaliar o tônus uterino através da palpação, procurando perceber a presença do globo de segurança de Pinnard, é fundamental. Sinais como palpitações, tontura, taquicardia e pressão arterial (PA) alterada são indícios de que a hemorragia pode não estar controlada. Além disso, enchimento capilar lento, oligúria e palidez podem ser indicativos da evolução do quadro.

Assim, para estimar a perda volêmica da paciente, utilizam-se alguns métodos quantitativos para realização do diagnóstico precoce, a fim de reduzir a morbimortalidade relacionada a HPP. A estimativa visual é a mais utilizada. Entretanto, com esse método, grandes sangramentos tendem a ser subestimados e, pequenos sangramentos, superestimados. Além disso, a estimativa visual não é capaz de avaliar sangramentos ocultos. Por isso, outros métodos, como a pesagem das compressas utilizadas para estancar o sangramento e o uso de coletores volumétricos podem ser utilizados. Todavia, em ambos esses métodos, a mistura do líquido amniótico com o sangue pode interferir na acurácia dos resultados.

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Estimativa visual das compressas de acordo com quantidade de sangue perdida. Fonte: https://www.sogimig.org.br/

A estimativa clínica, feita através da avaliação dos sinais vitais e do índice de choque (IC) são muito úteis na prática clínica, tanto para estimar a gravidade da HPP, quanto para avaliar a resposta ao tratamento. Entretanto, as manifestações normalmente são tardias e, por isso, não se deve esperar o surgimento dos sinais da instabilidade. 

O índice de choque é avaliado através da frequência cardíaca/pressão arterial sistólica. A partir do valor encontrado, é possível direcionar a intervenção.

Tabela com os valores do índice de choque (IC) e a abordagem necessária para cada um. Fonte: FEBRASGO, 2019

Tratamento

O tratamento consiste em determinar o foco da hemorragia e controlá-lo de forma precoce e agressiva, para evitar a tríade letal do choque hipovolêmico: hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia. A recomendação é que a hemorragia seja controlada o mais rapidamente possível, dentro da primeira hora (“golden hour”). São utilizadas inicialmente as medicações uterotônicas no combate à atonia uterina, por essa ser a principal causa de HPP, associadas ao antifibrinolítico (ácido tranexâmico).

Os uterotônicos mais utilizados são a ocitocina, os derivados de ergot e o misoprostol, sendo a primeira sempre o tratamento de primeira escolha. Entretanto, em pacientes em que a ocitocina foi administrada durante o trabalho de parto, pode haver o mecanismo de downregulation dos receptores, inibindo sua ação efetiva. Assim, utiliza-se a droga de segunda linha, que são os derivados de ergot, na dose máxima de 1mg/dia, intramuscular. Esses últimos são contraindicados em pacientes com distúrbios hipertensivos, devido ao risco de encefalopatia hipertensiva, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. 

O misoprostrol é um uterotônico de 3ª linha, indicado nas doses 800mcg, via retal, ou 400 a 800mcg por via oral quando a paciente estiver responsiva. Em indivíduos com doenças vasculares cerebrais e doenças coronarianas, deve ser usado com cautela. Além disso, possui muitos efeitos colaterais.

Já o ácido tranexâmico deve ser administrado o mais rapidamente possível, dentro das primeiras 3 horas após o início do sangramento. Uma segunda dose é recomendada caso o sangramento persista após 30 minutos de administração da primeira dose.

Esquema para medicação da gestante com quadro de HPP. Fonte: FEBRASGO, 2019

Outros métodos não cirúrgicos para controle de hemorragia podem ser utilizados. A compressão uterina bimanual, através da manobra de Hamilton, pode ser realizada durante a primeira hora para controle transitório da hemorragia. Além disso, o balão de tamponamento intrauterino (BTI), pode ser utilizado para controle da hemorragia, caso as medicações uterotônicas falhem, reduzindo a necessidade de uma abordagem cirúrgica. Entretanto, caso o BTI não seja capaz de controlar a hemorragia, a cirurgia é indicada.

Representação de como realizar a manobra de Hamilon. Fonte: iProtocols

Dentre os métodos cirúrgicos para controle da HPP, estão a sutura de B-Lynch, que controla o sangramento através da compressão mecânica do útero (usada nos casos de atonia uterina), a ligadura das artérias uterinas, hipogástricas e/ou ovarianas e a embolização seletiva de vasos pélvicos. Essa última é indicada para pacientes estáveis, mas com sangramento persistente. A histerectomia é última etapa do tratamento, todavia, quando indicada, deve ser realizada o mais brevemente possível para evitar coagulopatias.

Representação do balão de tamponamento intrauterino. Fonte: Biblioteca Virtual em Saúde
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Representação da sutura de B-lynch. Fonte: Academia de Medicina

Profilaxia

A prevenção é a melhor forma de combate às HPP. A principal estratégia de prevenção é o manejo ativo do terceiro período do parto (período de dequitação), que é capaz de reduzir em mais de 60% os casos de HPP. Seu grande pilar é o uso rotineiro de ocitocina profilática, na dose 10UI intramuscular, para evitar a atonia uterina. Além disso, também fazem parte do manejo ativo o clampeamento oportuno e a tração controlada do cordão umbilical. A realização da massagem uterina gentil a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após a saída da placenta também auxilia na profilaxia à HPP.

Fontes

  • REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.
  • Tratado de Obstetrícia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.