As Infecções Puerperais são umas das 3 complicações mais severas que podem acontecer no período pós-parto, sendo as outras duas as hemorragias e as doenças hipertensivas. Dentro desse contexto, ainda podemos citar a relevância da via de parto na incidência: 20% das mulheres com quadro febril pós-parto vaginal são acometidas pela infecção puerperal, enquanto 70% daquelas com febre que passaram por parto cirúrgico sofrem da condição.
Essa condição é frequentemente chamada de Febre Puerperal mesmo alguns quadros clínicos cursando sem febre. Isso ocorre por convenção, visto que esse sintoma é um marco infeccioso fundamental.
Visto sua relevância dentro do estudo do puerpério patológico, vamos revisar as causas, diagnóstico e tratamento das Infecções Puerperais.
Definição
A Infecção Puerperal é caracterizada como a que ocorre no aparelho genital da mulher que passou por processo de parto recente. O tempo estabelecido para esse "parto recente" são os 10 primeiros dias pós-parto, excluindo-se as 24h primeiras horas do evento.
Lembrando que, para fins de definição, a Infecção Puerperal ocorre com quadro clínico com temperatura de no mínimo 38ºC durante 2 dias dentro do espaço de tempo já mencionado.
Os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento são: cesariana, parto vaginal com uso de fórceps ou vácuo, trabalho de parto prolongado, diabetes, anemia materna, entre outros.
Causas
A maior parte dos agentes etiológicos causadores da Infecção Puerperal são aqueles que naturalmente já compõem a flora vaginal da paciente. Vale ressaltar que essa flora sofre alterações durante a gestação que só retornam ao estado fisiológico prévio por volta de 6 semanas após o parto.
Dessa forma, o desenvolvimento da doença vai se dar pela ascensão desses microrganismos para o útero ainda mesmo durante o trabalho de parto, tendo seu "momento de pico" por volta do 3º dia. Como um fator predisponente adicional, o útero estará mais suscetível às infecções devido à grande área sensibilizada pelo descolamento da placenta.
Formas clínicas e diagnóstico
O diagnóstico das Infecções Puerperais vai depender das suas formas clínicas, que discutiremos logo abaixo. Porém é importante lembrar que a interseção vai ser a Febre > 38º C.
Endometrite
É a mais comum das infecções puerperais e seu desenvolvimento vai acontecer no endométrio, especificamente no local prévio de inserção da placenta. Com o agravamento desse quadro, também pode haver a disseminação para o miométrio, chamado-se de Endomiometrite.
Anexite
Pode ocorrer na forma de ooforite (infecção dos ovários) e salpingite (infecção das trompas), sendo a última a mais comum. Sua gravidade pode variar entre casos menos complexos de Endossalpingite até casos de formação de um abscesso tubo ovariano que pode se disseminar para o peritônio. Essa condição deve receber um bom manejo desde seu diagnóstico, pois tem potencial de comprometer os futuros processos reprodutivos da mulher.
Parametrite
É a infecção do paramétrio. Geralmente é precedido de lacerações tanto do colo uterino quanto do canal vaginal, levando o germe a se propagar pelo sistema linfático. Deve ser tratado a tempo visando evitar a evolução para um abcesso do paramétrio ou do ligamento largo.
Tromboflebite pélvica séptica
Existem duas formas dessa condição: trombose de Veia Ovariana e tromboflebite pélvica séptica profunda, que frequentemente coexistem. A clínica inicial é muito similar à endometrite, e essa diferenciação pode se dar ao visualizar a não melhora com antibioticoterapia.
Perineovulvovaginite e cervicite
Infecção do períneo, vulva, canal vaginal e colo uterino. Decorrem das lesões características da passagem do feto e das incisões da episiotomia.
Síndrome do choque tóxico
É uma condição rara em que a infecção genital não é clara e os sinais das exotoxinas sistêmicas dificultam o diagnóstico. Os achados clínicos vão variar baseados nas 3 agentes etiológicos abaixo:
*O microorganismo com o maior potencial letal é o Clostridium, que também pode estar vinculado a casos de abortamentos.
Complicações
Após a instalação no aparelho genital, a infecção puerperal pode se disseminar por contiguidade, via hematogênica e via linfática. Assim, cursa com potencial de disseminação para órgãos dentro e fora da pelve, causando abscessos e peritonite.
Peritonite (pelviperitonite): é com frequência precedida por cesariana e endomiometrite.
O quadro clínico é de febre alta, forte dor em hipogástrio e defesa abdominal. Além disso, os primeiros sinais vão ser de distensão abdominal secundária a íleo paralítico.
Ao exame físico, encontramos Sinal de Blumberg positivo e dor à palpação de fundo de saco posterior. Antes de iniciar o manejo, é importante certificar se há ou não abscessos presentes. O tratamento da pelviperitonite é baseado na antibioticoterapia de alto espectro intravenosa.
Abscessos intracavitários: a formação de lojas purulentas é uma complicação que pode ser secundária a diversas formas clínicas de infecção puerperal. Seu diagnóstico vai acontecer por USG onde é vista a coleção. Em todos os seus casos, a drenagem se faz necessária.
Tratamento
Assim como o diagnóstico, o tratamento vai variar de acordo com a estrutura pélvica afetada pelas bactérias.
Perineovulvovaginite
Deve-se manter a episiotomia sob observação até a cicatrização plena, além de suturar as pequenas lacerações perineais, vaginais e cervicais. Quanto às lacerações infectadas, necessita-se fazer uso de antibióticos sistêmicos (cefalosporinas, oxacilina, meticilina, cloxacilina) e limpeza do local com antissépticos.
Caso haja abcessos, é preciso realizar sua drenagem. Caso a episiotomia esteja infectada, será necessária a intervenção cirúrgica para exploração.
Já na situação de infecção de episiotomia, caso a paciente não responda à antibioticoterapia sistêmica, apresente sinais tóxicos e ainda tenha expansão dos sinais flogísticos para a região do abdômen, coxas e glúteos, é imprescindível a exploração cirúrgica.
Endometrite e endomiometrite
Utiliza-se antibioticoterapia oral caso seja um caso leve que se iniciou após alta hospitalar de um parto via vaginal. Para aqueles casos de moderado a severo, principalmente após parto cirúrgico, o manejo deve ser feito com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro.
Caso a febre persista, deve ser investigado se está ocorrendo alguma complicação, como abscesso ou tromboflebite pélvica.
Os antibióticos de escolha são a Clindamicina e a Gentamicina associadas. O metronidazol ou a ampicilina devem ser administrados naquelas pacientes que tiveram o parto via cesariana para a cobertura contra bactérias anaeróbias.
Parametrite
A junção de antibióticos e anti-inflamatórios será a melhor escolha. Quando há presença de abscessos, é preciso a drenagem através do abdômen ou da parede vaginal.
Anexite
Seu tratamento é conservador com uso de antibiótico oral de amplo espectro, ficando a cirurgia como uma etapa apenas feita com rotura de trompas na salpingite
Síndrome do choque tóxico
Após a cultura sanguínea, o tratamento antibacteriano é feito de maneira específica para cada um dos 3 principais agentes etiológicos (Clostridium, Estafilococos e Estreptococos do grupo A).
Tromboflebite Pélvica Séptica
A primeira linha de tratamento é a combinação de anticoagulante com antibioticoterapia. Inicia-se com Heparina (HBPM) e continua-se associando à Varfarina oral, por fim mantendo apenas a Varfarina e retirando a HBPM.
Conclusão
As Infecções Puerperais são condições agudas que oferecem risco à mulher no período pós-parto. A principal classificação delas é de acordo com a estrutura genital acometida, lembrando sempre das possíveis complicações.
A suspeição precoce é o primeiro passo para o sucesso do manejo. Sempre fique atento(a) à febre durante o puerpério imediato!
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FONTES:
- Montenegro, Carlos Antonio, B. e Jorge de Rezende Filho. Rezende Obstetrícia, 13ª edição. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2016.
- Valente, Emanuelle, P. et al. Obstetrícia – Diagnóstico e Tratamento. Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). MedBook Editora, 2018.