O descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação parcial ou completa da placenta do útero antes do parto. Essa normalmente ocorre quando a gestação possui 20 semanas ou mais, e representa 10% de todos os partos prematuros.
Para mais, o DPP pode ser muito perigoso para o bebê. Isso porque a mortalidade perinatal na DPP é de 12%, sendo que 77% dessas mortes ocorrem intra útero.
Por isso, dominar o manejo dessa condição é fundamental para a sua prova de residência. Então, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!
Como é a fisiopatologia do descolamento prematuro de placenta?
O descolamento prematuro da placenta ocorre devido a ruptura das artérias uterinas. Assim, há um acúmulo de sangue entre a placenta e o útero, e a pressão que esse líquido exerce sobre essa pode romper ainda mais vasos, piorando gradativamente o quadro.
Para mais, em cerca de 10 a 20% dos casos, a hemorragia é extensa. Nesses casos, o sangue exerce pressão importante sobre o útero, podendo dissociar suas miofibrilas. Formando assim, a apoplexia uteroplacentária ou o útero de Couvelaire, caracterizado pela infiltração de sangue no miométrio. Observe a imagem abaixo.
Além disso, por ser uma condição potencialmente grave, é fundamental conhecer seus principais fatores de risco.
Fatores de risco do descolamento prematuro de placenta
O principal fator de risco é o DPP prévia, que aumenta o risco de reincidência em 10 a 15 vezes.
E mais, o uso de cocaína, visto que 10% das mulheres que fazem uso da substância irão apresentar o DPP. Isso porque a droga provoca a vasoconstrição, que cursa com isquemia e vasodilatação reflexa. E esses processos provocam comprometimento da integridade vascular.
Além desses, o tabagismo também é importante fator de risco, porque a vasoconstrição também pode cursar com isquemia e necrose dos vasos. E também, o trauma mecânico, apesar de mais raro, aumenta o risco de DPP em até 6 vezes.
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Como é o quadro clínico do descolamento prematuro de placenta?
Devido ao rompimento das artérias uterinas e descolamento da placenta, o primeiro sinal clínico normalmente é o sangramento vaginal leve a moderado.
Comumente, em conjunto com esse sangramento, há a dor abdominal ou nas costas, que também ocorre devido ao descolamento abrupto da placenta do útero. E mais, como mecanismo para tentar estancar o sangramento, o útero realiza contrações hipertônicas, que podem ser evidenciadas no exame físico.
Para mais, em casos de DPP extenso, a gestante também pode desenvolver um quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD).
E ainda, devido a diminuição do suprimento de oxigênio, é possível encontrar anormalidades na frequência cardíaca (FC) fetal, ou mesmo ausência de batimentos.
Como diagnosticar o descolamento prematuro de placenta?
O diagnóstico do DPP é clínico. Entretanto, a ultrassonografia (USG) e exames laboratoriais podem ser úteis para confirmação do diagnóstico e determinação da gravidade do quadro.
Ultrassonografia
A USG é muito útil para fazer o diagnóstico diferencial do sangramento vaginal e da dor abdominal. Assim, o achado clássico é o hematoma retroplacentário, que diferencia a DPP de outras doenças.
Entretanto, a sensibilidade do exame é baixa. Isso porque, na USG, a ecogenicidade da placenta e do sangue acumulado são muito semelhantes, dificultando a visualização.
Exames laboratoriais
O grau de hemorragia materna corresponde às anormalidades hematológicas encontradas nos exames laboratoriais.
Assim, os níveis de fibrinogênio proporcionam informações importantes sobre a hemorragia. Bem como evidenciam possível necessidade de transfusão sanguínea. Sendo valores ≤ 200 mg/dL preditivo positivo de 100% para hemorragias graves, e valores ≥ 400 mg/dL preditivos negativos de 79%.
Como visto anteriormente, casos graves de DPP podem levar a uma CIVD. Sendo essa diagnosticada através do aumento da trombina, evidenciada pela diminuição do fibrinogênio.
E mais, pelo aumento da fibrinólise. Esse pode ser observado através da degradação da fibrina ou pelo aumento do D-dímero. Sendo o D-dímero um produto da degradação da fibrina.
Assim, existem diversos graus de DPP. A doença é classificada em graus de I a III, sendo o grau III dividido em IIIa e IIIb, para definir a gravidade da paciente e, dessa forma, definir a melhor conduta.
Graus de classificação da DPP
Grau I
A mulher que apresenta descolamento prematuro de placenta em grau I é assintomática, ou apresenta sangramento vaginal discreto. Além disso, não apresenta hipertonia uterina significativa, e o feto apresenta vitalidade preservada.
E mais, não há repercussões hemodinâmicas ou coagulopatias maternas. Normalmente, o diagnóstico é feito ao nascimento, após evidência de coágulo retroplacentário à inspeção da placenta.
Grau II
A gestante com grau II de descolamento prematuro de placenta apresenta sangramento genital moderado e hipertonia uterina.
Além disso, são evidenciadas repercussões hemodinâmicas, como aumento da FC e alteração postural da pressão arterial (PA). Bem como diminuição dos níveis de fibrinogênio.
E ainda, a vitalidade fetal encontra-se prejudicada.
Grau III
O grau III da DPP caracteriza-se pela morte fetal. E mais, a gestante apresenta hipotensão e hipertonia uterina importante. Sendo o grau IIIa a gestante sem coagulopatia, e o IIIb, com coagulopatia.
Como tratar o descolamento prematuro de placenta?
O tratamento da DPP dependerá de seu grau, comprometimento materno/fetal e da idade gestacional. E ainda, para avaliação laboratorial materna, é necessário realizar a tipagem sanguínea, hemograma completo e coagulograma.
Para mais, um teste simples para avaliar o estado de coagulação é a coleta de 10 mL de sangue em um tubo de ensaio. Após 7 a 10 minutos, é esperado que esse sangue presente no tubo apresente um coágulo firme. Caso isso não ocorra, a coagulopatia está instalada.
Como tratar a DPP quando o feto for viável?
Quando o feto for viável, recomenda-se a interrupção da gravidez. Sendo a via vaginal indicada quando o parto for iminente. Entretanto, caso a gestante não esteja em trabalho de parto, é recomendada cesárea de emergência.
Para mais, em caso de instabilidade materna, sofrimento fetal agudo ou trabalho de parto lento, recomenda-se também a cesárea.
Quando tratar a DPP com feto morto?
Nesse caso, a via preferível do parto é a vaginal, devendo ocorrer dentro de 4 a 6 horas. Além disso, a amniotomia é fundamental para reduzir a hemorragia materna.
Como tratar a instabilidade hemodinâmica materna na DPP?
Inicialmente, deve-se ter 2 acessos intravenosos para infusão de 1000 mL de solução cristalóide. Sendo os primeiros 500 mL difundidos nos primeiros 10 minutos e mais 250 mL a cada hora.
Por fim, deve-se manter o débito urinário superior a 30 mL/hr.
Fontes:
REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.
Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
