A Diabetes Mellitus Gestacional é uma condição relativamente comum durante a gravidez que atinge cerca de 18% das mulheres brasileiras atendidas pelo SUS. Apesar disso, essa condição não pode ser banalizada devido aos possíveis impactos à mãe e ao feto, sendo mais prevalente a Diabetes Mellitus tipo 2 na mulher após a gestação. Além disso, é assunto certo nas provas de residência no que se trata de Obstetrícia.
Vamos revisar os conceitos mais importantes da condição para você dominar as questões da sua banca de preferência!
O que é a Diabetes Mellitus Gestacional?
O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado pela hiperglicemia devido a deficiência da ação insulínica, que ocorre tanto por uma produção defeituosa das células beta no pâncreas (DM tipo 1), quanto pela resistência periférica ao hormônio (DM tipo 2). Nas mulheres, o principal fator de risco para desenvolvimento do DM tipo 2 é o antecedente obstétrico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
Sendo assim, Diabetes Mellitus Gestacional é definida como a hiperglicemia detectada pela primeira vez durante o período gravídico, causada por resistência insulínica induzida pela gestação, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM tipo 2 e sem antecedentes pessoais que indiquem outro diagnóstico.
Os principais fatores de risco que contribuem para o surgimento do DMG são: a idade materna avançada, sobrepeso e obesidade. Ademais, antecedentes familiares de primeiro grau com DM, antecedentes pessoais de alterações metabólicas e antecedentes obstétricos também são fatores importantes que contribuem para o desenvolvimento da DMG.
DICA DE PROVA
Apesar de ser de suma importância na prática clínica, os fatores de risco têm percentual muito baixo de aparição em questões de provas de residência médica. Compreenda-os, mas foque no que importa para sua aprovação!
Quais as causas da Diabetes Mellitus Gestacional?
Na vasta maioria dos casos, a condição ocorre pela resistência insulínica gerada na fisiologia do segundo trimestre da gestação. Essa resistência aumenta a glicemia materna e provoca a hiperglicemia fetal, devido a maior passagem da glicose para a placenta. Esse processo ocorre porque, nessa fase, há uma elevação de alguns hormônios inibidores da insulina, produzidos pela placenta ou que estão aumentados no período gravídico.
O lactogênio placentário humano (hPL), o cortisol e a prolactina são exemplos desses hormônios. Assim, entre 24 e 28 semanas de gestação, quando ocorrem seus picos, há uma sobrecarga pancreática, demandando um aumento da produção insulínica para compensar a hiperglicemia. Caso o pâncreas da paciente não consiga aumentar a liberação de insulina, a hiperglicemia se mantém, podendo levar ao desenvolvimento da Diabetes Mellitus Gestacional.
Quais os sintomas da Diabetes Mellitus Gestacional?
A Diabetes Mellitus Gestacional tende a ser silenciosa quanto à apresentação de sintomatologia, sendo identificadas pelo exame de rastreio. Apesar disso, há um grupo de sintomas que podem estar presentes na gestante: sede excessiva, poliúria, boca seca, fadiga, visão turva, prurido genital e Candidíase Genital. Alguns desses sintomas são comuns aos fisiológicos da gestação, fazendo-se sempre necessária a diferenciação através dos exames complementares.
Diagnóstico
O Rastreio para Diabetes Gestacional está estabelecido na rotina de pré-natal de toda gestante brasileira sem diagnóstico de DM prévio. Inicia-se com uma solicitação de dosagem da glicemia de jejum nas primeiras 20 semanas de gravidez. O seguimento dependerá dos valores encontrados no exame. Desse modo, consideramos que < 92mg/dL está normal e entre 92 e 125 mg/dL há a DMG. Já os valores maiores que 126 mg/dL indicam que a doença já existia previamente à gravidez.
DICA DE PROVA
O tópico de Diagnóstico é o mais recorrente e relevante no que se trata da abordagem de Diabetes Gestacional. Não basta conhecer o fluxograma, é necessário memorizar todos os valores de referência e o significado de cada alteração desses valores.
Outros critérios para diagnosticar a gestante com diabetes pré-gestacional são: a HbA1c maior ou igual a 6,5% ou a Glicemia Casual maior ou igual a 200mg/dL. Entretanto, mesmo que a mulher apresente valores normais na glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal, ela ainda pode desenvolver a doença ao longo da gestação.
DICA DE PROVA
Quando temos uma Diabetes Mellitus prévia mas que só foi diagnosticada durante a gestação nós podemos chamar de "Overt Diabetes". Na banca da Santa Casa de Misericórdia de SP caiu uma questão em que foi dado esse termo sem a definição, logo, você precisa memorizá-lo.
De acordo com o fluxograma, observe que, caso a gestante tenha seu primeiro pré-natal após as 20 semanas, o mais indicado é a realização do TOTG-75g entre 24 e 28 semanas, sem a necessidade de realização da glicemia de jejum inicial. Se o primeiro pré-natal for realizado após 28 semanas, recomenda-se a realização do TOTG-75g imediatamente.
No entanto, esse exame não está disponível para todas as gestantes no contexto brasileiro. Nesses casos, utiliza-se a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas para substituir o TOTG-75g, porque é um exame barato e de ampla disponibilidade. Assim, a alternativa para diagnóstico das mulheres que não têm acesso a esses recursos está exposta no fluxograma abaixo.
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Assim, entre a 24ª a 28ª semana, quando há o pico dos hormônios contra-insulínicos, é aplicado o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG-75g), considerado padrão-ouro para a detecção da doença. Os valores diagnósticos que classificam a gestante com DMG são: a Glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL, a Glicemia de 1ª hora maior ou igual a 180 mg/dL e a Glicemia de 2ª hora entre 153 e 199 mg/dL. A Overt Diabetes pode ser vista nesse exame como a Glicemia ≥ 200 na segunda hora do TOTG.
Caso a gestante tenha o seu primeiro pré-natal após as 20 semanas, o mais indicado é a realização do TOTG-75g entre 24 e 28 semanas, sem a necessidade de realização da glicemia de jejum inicial. Se o primeiro pré-natal for realizado após 28 semanas, recomenda-se a realização do TOTG-75g imediatamente. Veja abaixo o fluxograma de cada situação possível com suas respectivas condutas:
Em certos contextos populacionais do Brasil, o TOTG não é um recurso disponível. Nesses casos, utiliza-se a Glicemia de Jejum entre 24 e 28 semanas para substituir o TOTG-75g, porque é um exame barato e de ampla disponibilidade. Infelizmente, esse exame é eficiente para diagnóstico em 86% dos casos. Assim, o fluxograma abaixo estabelece a conduta nesses casos de restrição de recursos:
Tratamentos para a Diabetes Mellitus Gestacional
Diante de um diagnóstico confirmado, opta-se inicialmente pelo tratamento não medicamentoso, objetivando controlar o índice glicêmico. A gestante deverá seguir rigorosamente a terapia nutricional, realizar atividade física, avaliar os movimentos fetais diariamente e acompanhar a Glicemia Capilar. A meta glicêmica é: < 95 mg/dL em jejum, < 140 mg/dL 1h após alimentação e < 120 mg/dL 2h após alimentação.
Na falha do controle através das medidas terapêuticas conservadoras, deve-se partir para o manejo farmacológico. Tem-se como falha terapêutica mais do que 30% das medidas de glicemia fora das metas. Nesses casos, a droga de primeira escolha deve ser sempre a Insulina, sendo as mais utilizadas a NPH (ação intermediária) e a Regular (ação rápida), na dose inicial é de 0,5 UI/Kg/dia.
O reajuste de acordo com o perfil glicêmico ocorre a cada 15 dias até a 30ª semana, depois desse período, deve acontecer semanalmente até a data do trabalho de parto. O horário preferencial de aplicação é pela manhã, visto que é quando há o pico do Cortisol (hormônio hiperglicemiante). Nos casos de hiperglicemia severa, pode ser administrada a Metformina, que geralmente é evitada em grávidas.
Conclusão
Em resumo, a Diabetes Mellitus Gestacional é um dos tópicos favoritos das bancas de residência no que se trata de Ginecologia e Obstetrícia. É um assunto relativamente simples e muito corriqueiro na prática da atenção básica de assistência ao pré-natal. Logo, compreenda muito bem os conceitos para não perder uma questão simples!
Vamos ver uma questão NA PRÁTICA? Abaixo está o link de uma questão explicada pela Dra. Aline Barros sobre DIABETES GESTACIONAL:
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FONTES:
- Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF, 2019
- Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreio e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF, 2017
- REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017
- Gestational diabetes - NHS
- DynaMed. Gestational Diabetes Mellitus (GDM). EBSCO Information Services. Accessed May 22, 2023
- DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO
