Estudo

Diabetes Mellitus Gestacional: aprendendo de vez a diagnosticar e tratar

O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado pela hiperglicemia devido a deficiência insulínica. Essa deficiência ocorre tanto por uma produção defeituosa das células beta no pâncreas (DM tipo 1), quanto pela resistência periférica ao hormônio (DM tipo 2). Nas mulheres, o principal fator de risco para desenvolvimento do DM tipo 2 é o antecedente obstétrico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). 

Sendo esse definido como a hiperglicemia detectada pela primeira vez durante o período gravídico, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM. 

Os principais fatores de risco que contribuem para o surgimento do DMG são: a idade materna avançada, sobrepeso e obesidade. Ademais, antecedentes familiares de primeiro grau de DM, antecedentes pessoais de alterações metabólicas e antecedentes obstétricos -como demonstrados na tabela abaixo- também são fatores de risco importantes. Eles contribuem para o desenvolvimento do DMG. 

Tabela 1: alterações metabólicas e antecedentes obstétricos considerados fatores de risco para a DMG
Tabela: alterações metabólicas e antecedentes obstétricos considerados fatores de risco para a DMG


Fisiopatologia

No segundo trimestre da gestação, há aumento fisiológico da resistência periférica à insulina. Isso aumenta a glicemia materna e provoca a hiperglicemia fetal, devido a maior passagem da glicose para a placenta. Esse processo ocorre porque, nessa fase, há uma elevação de alguns hormônios contra insulínicos, produzidos pela placenta ou que estão aumentados no período gravídico.

O lactogênio placentário humano (hPL), o cortisol e a prolactina são exemplos desses hormônios, eles elevam a glicemia e a resistência à insulina. Assim, entre 24 e 28 semanas de gestação, quando há um pico desses hormônios, ocorre uma sobrecarga pancreática, demandando um aumento da produção insulínica para compensar a hiperglicemia. Caso o pâncreas da paciente não consiga aumentar a liberação de insulina, a hiperglicemia se mantém, podendo levar ao desenvolvimento do Diabetes Mellitus Gestacional. 

Diagnóstico

Na primeira consulta pré-natal, que deve ser feita idealmente nas primeiras 20 semanas de gestação, avalia-se a glicemia de jejum da gestante. A conduta adotada dependerá dos valores encontrados no exame. Desse modo, valores maiores do que 92mg/dL são considerados normais, se eles estiverem entre 92 e 125 mg/dL  considera-se como DMG. Já se o valor for maior ou igual a 126mg/dL, ele indica que a mulher não obteve o diagnóstico antes do início da gestação, mas os níveis glicêmicos indicam que a doença já existia previamente. 

Outros critérios para diagnosticar a gestante com diabetes pré-gestacional são: a HbA1c maior ou igual a 6,5% ou a glicemia maior ou igual a 200mg/dL, independentemente de a mulher estar em jejum ou não. Entretanto, mesmo que a mulher apresente valores normais na glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal, ela ainda pode desenvolver a DMG ao longo da gestação. 

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Por isso, entre as 24 a 28 semanas, quando há o pico dos hormônios contra-insulínicos, aplica-se o teste oral de tolerância à glicose (TOTG-75g), considerado padrão ouro para detecção da doença. Os valores diagnósticos que classificam a gestante com DMG são: a glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL, a glicemia de 1ª hora maior ou igual a 180 mg/dL e a glicemia de 2ª hora entre 153 e 199 mg/dL. 

Para ser classificada com DMG, a gestante deve apresentar pelo menos dois valores alterados. Se a glicemia de jejum for maior ou igual a 126mg/dL, ou a glicemia de 2ª hora for maior ou igual a 200mg/dL, a paciente é classificada como portadora de diabetes mellitus pré-gestacional. Observe o fluxograma abaixo.

Fluxograma 1: rastreio e diagnóstico de DMG no contexto de viabilidade financeira para realização do TOTG-75g e disponibilidade técnica total. Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
Fluxograma: rastreio e diagnóstico de DMG no contexto de viabilidade financeira para realização do TOTG-75g e disponibilidade técnica total. Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.

De acordo com o fluxograma, observe que, caso a gestante tenha seu primeiro pré-natal após as 20 semanas, o mais indicado é a realização do TOTG-75g entre 24 e 28 semanas, sem a necessidade de realização da glicemia de jejum inicial. Se o primeiro pré-natal for realizado após 28 semanas, recomenda-se a realização do TOTG-75g imediatamente. 

No entanto, esse exame não está disponível para todas as gestantes no contexto brasileiro. Nesses casos, utiliza-se a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas para substituir o TOTG-75g, porque é um exame barato e de ampla disponibilidade. Assim, a alternativa para diagnóstico das mulheres que não têm acesso a esses recursos está exposta no fluxograma abaixo.

Fluxograma 2: rastreio e diagnóstico de DMG no contexto de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial (TOTG não disponível). Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
Fluxograma: rastreio e diagnóstico de DMG no contexto de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial (TOTG não disponível). Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.

Tratamento

Caso a mulher seja diagnosticada com Diabetes Mellitus Gestacional, opta-se inicialmente pelo tratamento não medicamentoso, objetivando controlar o índice glicêmico. A gestante deverá seguir rigorosamente a terapia nutricional, realizar atividade física, avaliar os movimentos fetais diariamente e aferir a glicemia de jejum. As metas para controle glicêmico durante essa fase do tratamento estão expostas na tabela abaixo.

Tabela: metas para controle glicêmico da gestante com diagnóstico de DMG. Se a gestante já estiver fazendo uso da insulina, a glicemia de jejum deve ser mantida acima de 70 mg/dL e a medida pós-prandial não deve ser inferior a 100 mg/dL.
Tabela: metas para controle glicêmico da gestante com diagnóstico de DMG. Se a gestante já estiver fazendo uso da insulina, a glicemia de jejum deve ser mantida acima de 70 mg/dL e a medida pós-prandial não deve ser inferior a 100 mg/dL.

O tratamento medicamentoso apenas deverá ser iniciado caso não haja controle da glicemia com dieta e exercícios físicos, com mais do que 30% das medidas de glicemia fora das metas. Nesses casos, a droga de primeira escolha deve ser sempre a insulina, sendo as mais utilizadas a NPH (ação intermediária) e a Regular (ação rápida), na dose inicial é de 0,5 UI/Kg/dia. 

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Entretanto, essa dose deve receber ajustes de acordo com o perfil glicêmico da gestante a cada 15 dias até a 30ª semana gestacional. Após esse período, o ajuste deve ser semanal. A depender da dose, a medicação precisa ser distribuída em duas a três aplicações diárias. 

Vale salientar que, a maior aplicação deve ser feita pela manhã, devido ao pico do cortisol, que é um hormônio hiperglicemiante. Por fim, a metformina não é o medicamento de primeira escolha, mas pode ser considerada quando não há adesão ao tratamento com a insulina ou quando o acesso é limitado. Ou ainda, quando há uma glicemia severa. 

Fontes:

  • Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF, 2019. 
  • Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreio e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF, 2017.
  • REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.