Estudo

Obesidade: do diagnóstico ao tratamento

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2025 cerca de 2,3 bilhões de pessoas estarão acima do peso. Além disso, mais de 650 milhões apresentarão obesidade. Assim, a doença apresenta proporções epidêmicas, atingindo quase 20% da população adulta no Brasil

Distribuição do excesso de peso em adultos (>18 anos) a nível global. Fonte: https://www.dw.com/pt-br/excesso-de-peso-um-problema-global/a-36356893
Distribuição do excesso de peso em adultos (>18 anos) a nível global. Fonte: DW Brasil

Por isso, dominar o manejo da obesidade é imprescindível no cenário atual. Sendo assim, a obesidade é definida como o índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 30Kg/m2.

Ademais, a doença atinge mais as mulheres, e pode diminuir a expectativa de vida do paciente em 5 a 20 anos. E ainda, apresenta diversas possíveis etiologias. Sendo alguma delas os fatores genéticos e o desequilíbrio entre o consumo e o gasto calórico.

Para além desses, o sedentarismo. Esse sendo cada vez mais constatado no público pediátrico, e tendo forte associação ao tempo de tela.

Fisiopatologia

O hipotálamo é o responsável pelo controle da homeostase energética do corpo. Isso por controlar o comportamento alimentar e gasto energético através da secreção de hormônios das vias orexigênica (estimulador do apetite) e anorexigênica (indutora da saciedade). 

Os hormônios da via orexigênica são produzidos pelo núcleo lateral do hipotálamo. São eles o neuropeptídeo Y (NPY) e o peptídeo AgRP. A privação de alimentos aumenta a expressão desses hormônios.

Já os da via anorexigênica são produzidos pelo núcleo ventromedial do hipotálamo, sendo o POMC e o CART seus representantes. A clivagem do POMC tem como produto o alfa-MSH. Esse inibe a alimentação e aumenta o gasto energético. Já o CART é um antagonista do NPY. 

Além desses, os sinalizadores periféricos -localizados principalmente no trato gastrointestinal, adipócitos e pâncreas- informam o hipotálamo sobre as necessidades de ingesta calórica. Sendo a grelina um importante hormônio orexigênico periférico. E ainda, a insulina e a leptina, que atuam como hormônios periféricos anorexigênicos.

Esquema representando o papel dos hormônios das vias anorexigênicas e orexigênicas para a homeostase energética. Fonte: Universidade de São Paulo

Diagnóstico

O diagnóstico se dá a partir da coleta de dados antropométricos e da avaliação clínica de complicações. E ainda, como visto anteriormente, através do Índice de Massa Corporal (IMC). Entretanto, o IMC apresenta algumas limitações. Entre elas, não distinguir a porcentagem de massa muscular e massa gorda, e não calcular a distribuição de gordura corporal do indivíduo.

Assim, para avaliar esses a porcentagem e distribuição de gordura, utilizam-se os índices antropométricos. Entre eles, a circunferência abdominal, a relação cintura-quadril e a cintura-estatura. E ainda, a bioimpedância, as dobras cutâneas e o Absorvimento de Raio-X de Dupla Energia (DEXA).

Tabela de classificação do IMC

Classificação IMC
Abaixo do Peso Abaixo 18,5
Peso Normal 18,5 - 24,9
Sobrepeso 25 - 29,9
Obesidade Grau I 30-34,9
Obesidade Grau II 35-39,9
Obesidade Grau III ou Mórbida Maior ou igual 40

Leia mais:

Tratamento

A base do tratamento da obesidade é a dieta e o exercício físico. Assim, é ideal 30 minutos ou mais de exercício físico por dia, 5 a 7 dias por semana. E ainda, uma reeducação alimentar com dieta flexível e compatível ao nível socioeconômico do paciente.

Já o tratamento medicamentoso está indicado para pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m2, ou com IMC ≥ 27 Kg/m2 com pelo menos uma condição mórbida associada. Como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, diabetes mellitus tipo II (DM II) ou apneia obstrutiva do sono.

No Brasil, são aprovados para o tratamento medicamentoso da obesidade a sibutramina, o orlistate e a liraglutida. E ainda, para alguns pacientes, pode ser indicado o tratamento cirúrgico, através da cirurgia bariátrica.

Sibutramina

A sibutramina é um agente sacietógeno. A dose recomendada é de 10 a 15 mg/dia, sendo indicada apenas para pacientes com IMC ≥ 30Kg/m2 e por um prazo máximo de 2 anos. Possui alguns efeitos colaterais, entre eles a constipação e a insônia. 

Ademais, é contraindicado para gestantes, pacientes com HAS descontrolada (PA = 140/95) e histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular. E ainda, para pacientes com mais de 65 anos, crianças, adolescentes e com DM II com fator de risco associado.

Orlistate

O orlistate é um inibidor de lipases e não possui ação sistêmica. E mais, melhora a pressão arterial (PA) do paciente, o perfil lipídico e auxilia no controle metabólico da DM II. A dose recomendada é de 120 mg a cada refeição.

Entretanto, seus efeitos colaterais podem limitar seu uso. Entre eles, a dor abdominal, fezes oleosas, incontinência fecal e flatos com descarga oleosa. Além disso, é contraindicado para gestantes, mulheres que amamentam e em pacientes com síndrome da má absorção crônica.

Liraglutida

A liraglutida atua aumentando a saciedade e diminuindo o apetite. Assim, estimula a produção de CART e POMC, e inibe o NPY e o AgRP.

Entretanto, possui alguns efeitos colaterais. Entre eles, náuseas, hipoglicemia em pacientes com DM II, diarreia e constipação intestinal. Por isso, o esquema terapêutico é iniciado com uma dose de 0,6 mg/dia, durante uma semana

Essa aumenta progressivamente em 0,6 mg a cada semana, até atingir a dose máxima de 3mg/dia. Isso a fim de amenizar os efeitos colaterais desse medicamento e evitar o abandono do tratamento.

A liraglutida está contraindicada para pacientes com história familiar ou pessoal de carcinoma medular de tireoide, bem como para pacientes com neoplasia endócrina múltipla tipo II. E ainda, em gestantes e pacientes com história ou suspeita de pancreatite.

Cirurgia Bariátrica 

São elegíveis para realizar o tratamento cirúrgico da obesidade todos os pacientes com IMC ≥ 40Kg/m2. E ainda, pacientes com IMC ≥ 35Kg/m2 com alguma comorbidade associada

E mais, pacientes com IMC de 30 a 34,9Kg/m2com idade mínima de 35 anos, e idade máxima de 70; com diagnóstico de DM II há 10 anos e refratariedade ao tratamento clínico. Para além da avaliação do IMC e das comorbidades associadas, devem ser considerados para essa cirurgia apenas pacientes maiores de 16 anos com tratamento clínico refratário por pelo menos 2 anos.

Fonte:

  • VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2020