De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2025 cerca de 2,3 bilhões de pessoas estarão acima do peso. Além disso, mais de 650 milhões apresentarão obesidade. Assim, a doença apresenta proporções epidêmicas, atingindo quase 20% da população adulta no Brasil.
Por isso, dominar o manejo da obesidade é imprescindível no cenário atual. Sendo assim, a obesidade é definida como o índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 30Kg/m2.
Ademais, a doença atinge mais as mulheres, e pode diminuir a expectativa de vida do paciente em 5 a 20 anos. E ainda, apresenta diversas possíveis etiologias. Sendo alguma delas os fatores genéticos e o desequilíbrio entre o consumo e o gasto calórico.
Para além desses, o sedentarismo. Esse sendo cada vez mais constatado no público pediátrico, e tendo forte associação ao tempo de tela.
Fisiopatologia
O hipotálamo é o responsável pelo controle da homeostase energética do corpo. Isso por controlar o comportamento alimentar e gasto energético através da secreção de hormônios das vias orexigênica (estimulador do apetite) e anorexigênica (indutora da saciedade).
Os hormônios da via orexigênica são produzidos pelo núcleo lateral do hipotálamo. São eles o neuropeptídeo Y (NPY) e o peptídeo AgRP. A privação de alimentos aumenta a expressão desses hormônios.
Já os da via anorexigênica são produzidos pelo núcleo ventromedial do hipotálamo, sendo o POMC e o CART seus representantes. A clivagem do POMC tem como produto o alfa-MSH. Esse inibe a alimentação e aumenta o gasto energético. Já o CART é um antagonista do NPY.
Além desses, os sinalizadores periféricos -localizados principalmente no trato gastrointestinal, adipócitos e pâncreas- informam o hipotálamo sobre as necessidades de ingesta calórica. Sendo a grelina um importante hormônio orexigênico periférico. E ainda, a insulina e a leptina, que atuam como hormônios periféricos anorexigênicos.
Diagnóstico
O diagnóstico se dá a partir da coleta de dados antropométricos e da avaliação clínica de complicações. E ainda, como visto anteriormente, através do Índice de Massa Corporal (IMC). Entretanto, o IMC apresenta algumas limitações. Entre elas, não distinguir a porcentagem de massa muscular e massa gorda, e não calcular a distribuição de gordura corporal do indivíduo.
Assim, para avaliar esses a porcentagem e distribuição de gordura, utilizam-se os índices antropométricos. Entre eles, a circunferência abdominal, a relação cintura-quadril e a cintura-estatura. E ainda, a bioimpedância, as dobras cutâneas e o Absorvimento de Raio-X de Dupla Energia (DEXA).
Tabela de classificação do IMC
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Tratamento
A base do tratamento da obesidade é a dieta e o exercício físico. Assim, é ideal 30 minutos ou mais de exercício físico por dia, 5 a 7 dias por semana. E ainda, uma reeducação alimentar com dieta flexível e compatível ao nível socioeconômico do paciente.
Já o tratamento medicamentoso está indicado para pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m2, ou com IMC ≥ 27 Kg/m2 com pelo menos uma condição mórbida associada. Como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, diabetes mellitus tipo II (DM II) ou apneia obstrutiva do sono.
No Brasil, são aprovados para o tratamento medicamentoso da obesidade a sibutramina, o orlistate e a liraglutida. E ainda, para alguns pacientes, pode ser indicado o tratamento cirúrgico, através da cirurgia bariátrica.
Sibutramina
A sibutramina é um agente sacietógeno. A dose recomendada é de 10 a 15 mg/dia, sendo indicada apenas para pacientes com IMC ≥ 30Kg/m2 e por um prazo máximo de 2 anos. Possui alguns efeitos colaterais, entre eles a constipação e a insônia.
Ademais, é contraindicado para gestantes, pacientes com HAS descontrolada (PA = 140/95) e histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular. E ainda, para pacientes com mais de 65 anos, crianças, adolescentes e com DM II com fator de risco associado.
Orlistate
O orlistate é um inibidor de lipases e não possui ação sistêmica. E mais, melhora a pressão arterial (PA) do paciente, o perfil lipídico e auxilia no controle metabólico da DM II. A dose recomendada é de 120 mg a cada refeição.
Entretanto, seus efeitos colaterais podem limitar seu uso. Entre eles, a dor abdominal, fezes oleosas, incontinência fecal e flatos com descarga oleosa. Além disso, é contraindicado para gestantes, mulheres que amamentam e em pacientes com síndrome da má absorção crônica.
Liraglutida
A liraglutida atua aumentando a saciedade e diminuindo o apetite. Assim, estimula a produção de CART e POMC, e inibe o NPY e o AgRP.
Entretanto, possui alguns efeitos colaterais. Entre eles, náuseas, hipoglicemia em pacientes com DM II, diarreia e constipação intestinal. Por isso, o esquema terapêutico é iniciado com uma dose de 0,6 mg/dia, durante uma semana.
Essa aumenta progressivamente em 0,6 mg a cada semana, até atingir a dose máxima de 3mg/dia. Isso a fim de amenizar os efeitos colaterais desse medicamento e evitar o abandono do tratamento.
A liraglutida está contraindicada para pacientes com história familiar ou pessoal de carcinoma medular de tireoide, bem como para pacientes com neoplasia endócrina múltipla tipo II. E ainda, em gestantes e pacientes com história ou suspeita de pancreatite.
Cirurgia Bariátrica
São elegíveis para realizar o tratamento cirúrgico da obesidade todos os pacientes com IMC ≥ 40Kg/m2. E ainda, pacientes com IMC ≥ 35Kg/m2 com alguma comorbidade associada.
E mais, pacientes com IMC de 30 a 34,9Kg/m2com idade mínima de 35 anos, e idade máxima de 70; com diagnóstico de DM II há 10 anos e refratariedade ao tratamento clínico. Para além da avaliação do IMC e das comorbidades associadas, devem ser considerados para essa cirurgia apenas pacientes maiores de 16 anos com tratamento clínico refratário por pelo menos 2 anos.
Fonte:
- VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2020
