A RPMO, também chamada de amniorrexe, é o rompimento espontâneo das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto.
Acomete até 10% de todas as gestações, sendo mais frequente após 37 semanas. Assim, na maioria das vezes, o parto ocorre dentro das primeiras 24 horas, e sem complicações maiores para ambos, mãe e bebê.
Entretanto, quando ocorre em gestações pré-termo (<37 semanas), os riscos de complicações são maiores. Entre eles, a infecção intra-amniótica, que acomete até 35% dessas gestações, o descolamento prematuro de placenta (DPP) e complicações decorrentes da prematuridade.
Por isso, devido à alta incidência e potencial de gravidade, é imprescindível dominar o manejo da RPMO para as provas de residência. Portanto, não perca mais um post do EMR para contribuir com sua formação!
Qual é a etiologia e a fisiopatologia da ruptura prematura de membranas (RPMO)?
As principais causas da RPMO são o aumento da pressão intra uterina -devido ao polidrâmnio, gemelidade...- a fraqueza do colo e das membranas (devido a incompetência istmocervical, por exemplo) e processos infecciosos.
Essas aumentam a pressão intra-amniótica e, consequentemente, provocam enfraquecimento das membranas.
Todavia, a principal causa da RPMO é a infecção das membranas corioamnióticas. Sendo os germes mais associados a G.vaginallis, a N. gonorrhoeae e o Estreptococo do grupo B. E mais, a E. coli e as Bacterioides sp.
Observe que a infecção é habitualmente ascendente, e que os germes que infectam o líquido amniótico podem ser transmitidos para o feto. Dessa forma, podem provocar otites, conjuntivites e esofagites. E ainda, podem alcançar as vias respiratórias.
Além disso, a inflamação decorrente desse processo infeccioso irá provocar a apoptose de células. Bem como produção de proteases e colagenase, enzimas que catalisam proteínas e colágeno, respectivamente. Havendo, assim, o enfraquecimento dessas membranas.
As consequências da RPMO para o feto podem ser graves, e serão mais bem explicadas a seguir.
Quais as consequências da ruptura prematura de membranas para o feto?
A RPMO pode causar oligoidrâmnio. Dessa forma, o feto pode apresentar a Sequência de Potter (SP), referente a aparência física alterada ao nascimento.
Assim, a SP consiste em deformidades ósseas -como o pé torto congênito- anomalias cranianas e hipoplasia pulmonar. Essa última principalmente quando a RPMO ocorre entre 20 e 25 semanas, devido ao pulmão não estar bem desenvolvido.
Para mais, o oligoâmnio também pode provocar sofrimento fetal, devido ao possível prolapso do cordão umbilical. E mais, deformidades esqueléticas e cutâneas.
Como diagnosticar a ruptura prematura de membranas?
Em cerca de 90% dos casos, o diagnóstico se dá através do quadro clínico e do exame especular. Sendo a perda de líquido via vaginal abrupta e moderada, molhando as roupas da paciente, a situação clínica mais comum.
No exame especular, é possível observar o escoamento espontâneo de líquido através da manobra de Valsalva ou pela compressão do útero. Para mais, é importante ter em mente que o toque vaginal não é recomendado, por aumentar o risco de infecção das membranas.
Entretanto, por vezes, não é possível fazer o diagnóstico apenas através do quadro clínico e exame físico. Nesses casos, pode-se utilizar alguns testes, como o teste da nitrazina e o teste da lâmina aquecida. Bem como a ultrassonografia (USG).
Teste da nitrazina
Ao aplicar o conteúdo vaginal no papel com nitrazina, observa-se a presença de coloração azul. Essa coloração surge quando o pH vaginal encontra-se mais alcalino, ou seja, quando há presença de líquido amniótico. Lembrando que o pH vaginal varia entre 4 e 4,5.
Teste da lâmina aquecida
O teste da lâmina aquecida consiste na colocação da secreção vaginal em uma lâmina, para ser posteriormente aquecida. Quando há presença de líquido amniótico no conteúdo vaginal, observa-se cristalização do mesmo “em samambaia”. Observe a imagem abaixo.
Ultrassonografia
A ultrassonografia facilita o diagnóstico de oligoidrâmnio. Entretanto, o índice de líquido amniótico (ILA) normal (menor ou igual a 5 cm) não exclui o diagnóstico de RPMO.
Todavia, a presença de oligoidrâmnio, associada ao quadro clínico compatível com a RPMO, é favorável ao diagnóstico.
Como tratar da ruptura prematura de membranas (RPMO)?
A conduta para a RPMO depende da idade gestacional (IG). Entretanto, é preconizada a interrupção da gravidez em caso de trabalho de parto ativo, infecção intrauterina e quando há comprometimento da vitalidade fetal. E ainda, em caso de descolamento prematuro de placenta (DPP) significativo.
Por isso, o monitoramento eletrônico do bem-estar fetal e das contrações uterinas é fundamental na escolha do tratamento.
Para mais, a observação de possíveis sintomas de infecção, sugestivos de corioamnionite, e a cultura vaginal e anal de Estreptococo do grupo B serão discutidos a seguir.
Quando suspeitar e como tratar a corioamnionite na RPMO?
Segundo a FEBRASGO (2019), a suspeita de corioamnionite deve surgir na presença de pelo menos dois ou mais dos seguintes sintomas, listados na tabela abaixo.
Quando realizar a profilaxia para Estreptococo do grupo B na RPMO?
É estimado que 30% dos casos de ruptura prematura de membranas ovulares estejam associados com o EGB. Dessa forma, é recomendada a cultura vaginal e anal de toda gestante com RPMO.
E mais, a antibioticoprofilaxia, para esse agente, também deve ser feita para todas as gestantes. Sendo preconizada a ampicilina ou a penicilina por 48 horas, mesmo quando não se conhece o status infeccioso da paciente.
IG ≥ 34 semanas
A partir de 34 semanas, é indicada a indução do parto com ocitocina ou misoprostol. Além disso, não é indicado o uso de antibioticoterapia profilática de amplo espectro, cuja função é aumentar o tempo de latência do parto.
Entretanto, como discutido anteriormente, há exceção nos casos de cultura para EGB positiva ou na suspeita de infecção pela bactéria, em que é indicada a profilaxia para combater o agente.
IG entre 24 e 33 semanas
Nesse caso, o melhor tratamento é a hospitalização da paciente e a conduta expectante. E mais, a antibioticoterapia profilática, a fim de postergar o parto e reduzir a morbidade neonatal.
Além disso, a corticoterapia para a maturação pulmonar é fundamental. Sendo a betametasona intramuscular a droga de escolha, em ciclo único de duas doses de 12 mg e intervalo de 24 horas entre elas.
Para mais, não é recomendada a tocólise. Isso porque as contrações uterinas são o primeiro sinal de corioamnionite e, uma vez que são medicações que diminuem as contrações uterinas, poderiam atrasar seu diagnóstico.
E ainda, caso o feto tenha IG < 32 semanas e risco de parto iminente, recomenda-se o sulfato de magnésio para neuroproteção fetal.
Por fim, recomenda-se a resolução do parto quando o feto atingir a IG de 36 semanas.
IG < 25 semanas (baixa viabilidade)
A RPMO nesses casos representa um grande dilema ético. Isso porque a sobrevida neonatal é de 50%, sendo os riscos de morbidade de 47,1%. E mais, há também importante risco materno, com maiores chances de DPP (17,3%) e sepse (4,8%).
Sendo assim, a probabilidade de bons resultados é pequena. Por isso, deve-se conversar com a gestante, explicando os riscos e benefícios do tratamento expectante ou parto imediato.
Por fim, é importante reconhecer que a maioria das gestantes prefere dar seguimento ao tratamento. E mais, por respaldos legais, no Brasil, é recomendado o tratamento expectante ambulatorial da gestante, com acompanhamento vigilante.
Fontes:
REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.
Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.