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Publicado em
19/1/22

Ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO): você domina o manejo?

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A RPMO, também chamada de amniorrexe, é o rompimento espontâneo das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto

Acomete até 10% de todas as gestações, sendo mais frequente após 37 semanas. Assim, na maioria das vezes, o parto ocorre dentro das primeiras 24 horas, e sem complicações maiores para ambos, mãe e bebê.

Entretanto, quando ocorre em gestações pré-termo (<37 semanas), os riscos de complicações são maiores. Entre eles, a infecção intra-amniótica, que acomete até 35% dessas gestações, o descolamento prematuro de placenta (DPP) e complicações decorrentes da prematuridade.

Por isso, devido à alta incidência e potencial de gravidade, é imprescindível dominar o manejo da RPMO para as provas de residência. Portanto, não perca mais um post do EMR para contribuir com sua formação!

Qual é a etiologia e a fisiopatologia da ruptura prematura de membranas (RPMO)?

As principais causas da RPMO são o aumento da pressão intra uterina -devido ao polidrâmnio, gemelidade...- a fraqueza do colo e das membranas (devido a incompetência istmocervical, por exemplo) e processos infecciosos

Essas aumentam a pressão intra-amniótica e, consequentemente, provocam enfraquecimento das membranas.

Ilustração da RPMO. Fonte: Obstetrícia Fundamental, 2017.

Todavia, a principal causa da RPMO é a infecção das membranas corioamnióticas. Sendo os germes mais associados a G.vaginallis, a N. gonorrhoeae e o Estreptococo do grupo B. E mais, a E. coli e as Bacterioides sp.

Ilustração das vias de infecção da membrana amniótica. Fonte: Obstetrícia Fundamental, 2017.

Observe que a infecção é habitualmente ascendente, e que os germes que infectam o líquido amniótico podem ser transmitidos para o feto. Dessa forma, podem provocar otites, conjuntivites e esofagites. E ainda, podem alcançar as vias respiratórias. 

Além disso, a inflamação decorrente desse processo infeccioso irá provocar a apoptose de células. Bem como produção de proteases e colagenase, enzimas que catalisam proteínas e colágeno, respectivamente. Havendo, assim, o enfraquecimento dessas membranas.

As consequências da RPMO para o feto podem ser graves, e serão mais bem explicadas a seguir.


Quais as consequências da ruptura prematura de membranas para o feto?

A RPMO pode causar oligoidrâmnio. Dessa forma, o feto pode apresentar a Sequência de Potter (SP), referente a aparência física alterada ao nascimento.

Assim, a SP consiste em deformidades ósseas -como o pé torto congênito- anomalias cranianas e hipoplasia pulmonar. Essa última principalmente quando a RPMO ocorre entre 20 e 25 semanas, devido ao pulmão não estar bem desenvolvido.

Pé torto congênito. Fonte: Hospital Albert Einstein

Para mais, o oligoâmnio também pode provocar sofrimento fetal, devido ao possível prolapso do cordão umbilical. E mais, deformidades esqueléticas e cutâneas.

Como diagnosticar a ruptura prematura de membranas?

Em cerca de 90% dos casos, o diagnóstico se dá através do quadro clínico e do exame especular. Sendo a perda de líquido via vaginal abrupta e moderada, molhando as roupas da paciente, a situação clínica mais comum.

No exame especular, é possível observar o escoamento espontâneo de líquido através da manobra de Valsalva ou pela compressão do útero. Para mais, é importante ter em mente que o toque vaginal não é recomendado, por aumentar o risco de infecção das membranas.

Entretanto, por vezes, não é possível fazer o diagnóstico apenas através do quadro clínico e exame físico. Nesses casos, pode-se utilizar alguns testes, como o teste da nitrazina e o teste da lâmina aquecida. Bem como a ultrassonografia (USG).

Teste da nitrazina

Ao aplicar o conteúdo vaginal no papel com nitrazina, observa-se a presença de coloração azul. Essa coloração surge quando o pH vaginal encontra-se mais alcalino, ou seja, quando há presença de líquido amniótico. Lembrando que o pH vaginal varia entre 4 e 4,5.

Coloração do papel de nitrazina de acordo com o pH. Fonte: FEBRASGO, 2019.

Teste da lâmina aquecida 

O teste da lâmina aquecida consiste na colocação da secreção vaginal em uma lâmina, para ser posteriormente aquecida. Quando há presença de líquido amniótico no conteúdo vaginal, observa-se cristalização do mesmo “em samambaia”. Observe a imagem abaixo.

Lâmina aquecida com líquido amniótico. Observe a cristalização do líquido “em samambaia”. Fonte: FEBRASGO, 2019.

Ultrassonografia

A ultrassonografia facilita o diagnóstico de oligoidrâmnio. Entretanto, o índice de líquido amniótico (ILA) normal (menor ou igual a 5 cm) não exclui o diagnóstico de RPMO.

Todavia, a presença de oligoidrâmnio, associada ao quadro clínico compatível com a RPMO, é favorável ao diagnóstico.

Como tratar da ruptura prematura de membranas (RPMO)?

A conduta para a RPMO depende da idade gestacional (IG). Entretanto, é preconizada a interrupção da gravidez em caso de trabalho de parto ativo, infecção intrauterina e quando há comprometimento da vitalidade fetal. E ainda, em caso de descolamento prematuro de placenta (DPP) significativo.

Por isso, o monitoramento eletrônico do bem-estar fetal e das contrações uterinas é fundamental na escolha do tratamento.

Para mais, a observação de possíveis sintomas de infecção, sugestivos de corioamnionite, e a cultura vaginal e anal de Estreptococo do grupo B serão discutidos a seguir.

Quando suspeitar e como tratar a corioamnionite na RPMO?

Segundo a FEBRASGO (2019), a suspeita de corioamnionite deve surgir na presença de pelo menos dois ou mais dos seguintes sintomas, listados na tabela abaixo.

CRITÉRIOS CLÍNICOS
Taquicardia materna (> 100 bpm)
Taquicardia fetal (> 160 bpm)
Contrações irregulares (útero irritável)
Secreção vaginal com odor desagradável
CRITÉRIOS LABORATORIAIS
Leucocitose materna (> 15.000 leucócitos/mL OU aumento de 20%)
Aumento do PCR em 20%
Ausência de movimentos respiratórios fetais
Diminuição abrupta do ILA

Critérios para diagnóstico de corioamnionite. Fonte: FEBRASGO, 2019.

Quando realizar a profilaxia para Estreptococo do grupo B na RPMO?

É estimado que 30% dos casos de ruptura prematura de membranas ovulares estejam associados com o EGB. Dessa forma, é recomendada a cultura vaginal e anal de toda gestante com RPMO.

E mais, a antibioticoprofilaxia, para esse agente, também deve ser feita para todas as gestantes. Sendo preconizada a ampicilina ou a penicilina por 48 horas, mesmo quando não se conhece o status infeccioso da paciente.

IG ≥ 34 semanas

A partir de 34 semanas, é indicada a indução do parto com ocitocina ou misoprostol. Além disso, não é indicado o uso de antibioticoterapia profilática de amplo espectro, cuja função é aumentar o tempo de latência do parto.

Entretanto, como discutido anteriormente, há exceção nos casos de cultura para EGB positiva ou na suspeita de infecção pela bactéria, em que é indicada a profilaxia para combater o agente.

IG entre 24 e 33 semanas 

Nesse caso, o melhor tratamento é a hospitalização da paciente e a conduta expectante. E mais, a antibioticoterapia profilática, a fim de postergar o parto e reduzir a morbidade neonatal. 

Além disso, a corticoterapia para a maturação pulmonar é fundamental. Sendo a betametasona intramuscular a droga de escolha, em ciclo único de duas doses de 12 mg e intervalo de 24 horas entre elas. 

Para mais, não é recomendada a tocólise. Isso porque as contrações uterinas são o primeiro sinal de corioamnionite e, uma vez que são medicações que diminuem as contrações uterinas, poderiam atrasar seu diagnóstico. 

E ainda, caso o feto tenha IG < 32 semanas e risco de parto iminente, recomenda-se o sulfato de magnésio para neuroproteção fetal.

Por fim, recomenda-se a resolução do parto quando o feto atingir a IG de 36 semanas.

IG < 25 semanas (baixa viabilidade)

A RPMO nesses casos representa um grande dilema ético. Isso porque a sobrevida neonatal é de 50%, sendo os riscos de morbidade de 47,1%. E mais, há também importante risco materno, com maiores chances de DPP (17,3%) e sepse (4,8%). 

Sendo assim, a probabilidade de bons resultados é pequena. Por isso, deve-se conversar com a gestante, explicando os riscos e benefícios do tratamento expectante ou parto imediato

Por fim, é importante reconhecer que a maioria das gestantes prefere dar seguimento ao tratamento. E mais, por respaldos legais, no Brasil, é recomendado o tratamento expectante ambulatorial da gestante, com acompanhamento vigilante.

Fontes:

REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.

Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

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