O líquido amniótico (LA) é fundamental para o desenvolvimento apropriado do feto, estando suas funções listadas na tabela abaixo. No primeiro trimestre, o LA é produzido pelo ultrafiltrado do plasma materno e, a partir da 20ª semana, começa a ser produzida pelo feto. As principais vias de absorção e excreção desse líquido pelo feto são, respectivamente, a deglutição e a produção da urina. Conhecer esses mecanismos que regulam a produção e excreção do LA é fundamental para compreender a possível etiologia por trás das suas anormalidades. Isso porque a principal causa para o surgimento do polidrâmnio é a diminuição da deglutição fetal e o aumento da excreção urinária e, no oligodrâmnio, os principais responsáveis são a oligúria/anúria fetal ou a perda de fluidos devido a ruptura uterina.
Oligodrâmnio
Como anteriormente mencionado, as principais causas associadas ao oligodrâmnio no segundo trimestre são predominantemente renais. A presença de agenesia renal bilateral, displasia multicística e o rim policístico infantil são exemplos de etiologias que podem estar associados com essa condição. Ademais, a etiologia também pode decorrer de uma doença renal obstrutiva baixa. Anomalias fetais representam 51% dos casos de oligodrâmnio nesse período, seguido de ruptura prematura de membranas (34%) e descolamento prematuro de placenta (7%).
No terceiro trimestre, a presença de oligodrâmnio está predominantemente associado a ruptura prematura das membranas e insuficiência placentária com crescimento intrauterino restrito (CIR). Essa normalmente é causada por doenças vasculares maternas, como a pré-eclâmpsia, que provocam uma hipóxia crônica fetal com consequente desvio do fluxo sanguíneo dos rins para órgãos nobres, como o cérebro, suprarrenais e coração. Pelo menor volume de sangue que chega aos glomérulos, há diminuição do débito urinário fetal e, consequentemente, menor produção do líquido amniótico.
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Polidrâmnio
As anomalias fetais são a condição mais associada ao polidrâmnio. Quanto mais severo for o polidrâmnio, maior a probabilidade do feto apresentar alguma anomalia, que pode acometer o sistema nervoso central e apresentar-se através da anencefalia, por exemplo, dificultando o mecanismo de deglutição fetal. Além disso, a presença de obstruções do trato gastrointestinal, como na atresia de esôfago e do duodeno, também são exemplos de anormalidades congênitas que impedem o trânsito do líquido amniótico.
Entretanto, outras causas podem causar o quadro de polidrâmnio. De fato, aproximadamente 40% das gestações com polidrâmnio são idiopáticas. Nas causas maternas primárias, encontram-se a diabetes mellitus gestacional e infecções por agentes como o citomegalovírus, toxoplasmose e sífilis. Ademais, condições como a síndrome da transfusão feto fetal (STFF), gestações múltiplas, patologias placentárias e hidropsia fetal não imune também são possíveis causas de polidrâmnio.
Avaliação clínica
Apesar do diagnóstico ser dado através do ultrassom, a clínica pode ser um bom indicador de alterações no LA. Serão avaliadas a medida da altura do fundo uterino, os achados da palpação abdominal e as queixas maternas para direcionar uma possível hipótese, como demonstrados na tabela abaixo.
Diagnóstico: avaliação pela ultrassonografia
A avaliação com a ultrassonografia (USG) pode ser feita por critérios objetivos ou subjetivos. O diagnóstico subjetivo ocorre quando o avaliador diagnostica o paciente apenas com base em sua experiência prática. Por ser intuitivo e por ter maiores chances de erro, dá-se preferência ao método objetivo de diagnóstico, que é avaliado através da técnica do maior bolsão de LA ou através da técnica do índice do líquido amniótico (ILA). O bolsão, utilizado em ambos os métodos objetivos, é definido como o diâmetro vertical do LA encontrado no USG, de preferência sendo medido onde não houver partes fetais.
Assim, o ILA é calculado através da divisão do abdome em quatro quadrantes, e escolhendo-se o maior bolsão em cada um deles. Em sequência, o operador soma os valores desses bolsões. A paciente terá diagnóstico de oligodrâmnio se o valor desse exame for maior ou igual a 5cm, e terá diagnóstico de polidrâmnio se o achado for maior ou igual a 24cm.
Já a técnica do maior bolsão é realizada escolhendo-se o maior bolsão encontrado no exame de USG. A paciente será diagnosticada com oligodrâmnio se o valor encontrado for menor que 2cm, e terá diagnóstico de polidrâmnio se o valor for maior ou igual a 8cm.
FONTES:
- REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.
- BELOOSESKY, Ron.; ROSS, Michael G. Oligohydramnios: Etiology, diagnosis, and management. UpToDate. 2021.
- BELOOSESKY, Ron.; ROSS, Michael G. Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management. UpToDate. 2021.
