A Síndrome Nefrótica (SN) representa uma manifestação clínica resultante de lesão glomerular, caracterizada classicamente por proteinúria maciça (>3,5 g/1,73 m²/dia ou >50 mg/kg/dia em crianças), hipoalbuminemia, edema e dislipidemia. Embora sua definição seja baseada em critérios laboratoriais, seu reconhecimento clínico e manejo adequado são fundamentais para reduzir complicações e melhorar o prognóstico. Este tema é recorrente em provas de residência médica, além de ser essencial na prática clínica de médicos generalistas, nefrologistas e intensivistas.
Síndrome nefrótica: o que médicos precisam saber para a prova?
Nas avaliações teóricas e práticas, é indispensável saber que a síndrome nefrótica é um padrão de lesão glomerular, não uma doença específica. Seu diagnóstico exige a presença de proteinúria nefrótica (>3,5 g/dia ou >50 mg/kg/dia), geralmente associada à hipoalbuminemia (<3,5 g/dL em adultos e <3 g/dL ou até <2,5 g/dL em crianças), edema generalizado e hiperlipidemia mista (aumento de LDL e triglicerídeos, com redução do HDL).
As causas podem ser primárias (doença renal isolada) ou secundárias (associadas a condições sistêmicas). É fundamental conhecer também as principais complicações: risco aumentado de trombose (principalmente trombose de veia renal), infecções (como peritonite bacteriana espontânea) e insuficiência renal aguda. Não esquecer o risco 5 vezes maior de doença coronariana, devido à dislipidemia mista.
O que leva à síndrome nefrótica?
A Síndrome Nefrótica resulta de alterações estruturais e funcionais na barreira de filtração glomerular, comprometendo sua seletividade. As causas são divididas em primárias e secundárias.
Doenças de lesões mínimas
Ela apresenta 4 padrões histológicos, cada um com suas etiologias próprias. Inicialmente, destaca-se a doença de lesões mínimas (DLM), principal causa de síndrome nefrótica na infância. Trata-se da 3ª glomerulopatia primária nefrótica mais frequente em adultos.
A principal característica é a lesão podocitária com neutralização da carga negativa da membrana basal glomerular, resultando em perda maciça de albumina e proteinúria seletiva. Geralmente é de etiologia primária, acometendo predominantemente crianças entre 1 e 8 anos, mas pode ser secundária a condições como linfoma de Hodgkin e uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)
A glomeruloesclerose segmentar e focal é a principal causa de síndrome nefrótica em adultos. Pode ser primária, de causa idiopática, ou secundária, quando associada a infecções virais (HIV, CMV, EBV, parvovírus B19, COVID-19), uso de drogas como heroína, pamidronato, interferon, esteroides anabolizantes e lítio. Ela também pode estar associada a alterações adaptativas decorrentes da redução do número de néfrons — como nefrectomia, agenesia renal, baixo peso ao nascer e nefropatia por refluxo — ou hiperfluxo glomerular, como na obesidade, hipertensão arterial sistêmica, anemia falciforme e fisiculturismo extremo. ]
Glomerulopatia membranosa (GNM)
A glomerulopatia membranosa é a principal causa de síndrome nefrótica em idosos. A etiologia é primária em cerca de 70% dos casos, sendo caracterizada pela presença de anticorpos anti-PLA2R, o que serve como importante marcador diagnóstico. As causas secundárias correspondem a 30% dos casos, estando associadas a neoplasias sólidas, LES (classe V), hepatite B, malária, esquistossomose, sífilis, hanseníase e ao uso de medicamentos como captopril, sais de ouro e D-penicilamina.
Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)
A glomerulonefrite membranoproliferativa é um padrão histológico que pode resultar de múltiplas etiologias. Pode ser primária ou secundária a condições como hepatite C, crioglobulinemia, doenças por depósito de C3 e gamopatias monoclonais, além de doenças autoimunes como lúpus, artrite reumatoide e a síndrome de Sjögren.
Síndrome nefrótica: fisiopatologia esquematizada para fixar no internato
A compreensão da fisiopatologia da Síndrome Nefrótica é fundamental para o raciocínio clínico do futuro residente. O processo inicia-se com a lesão podocitária, seja por agressão direta ou mediada por imunocomplexos, levando à alteração das proteínas da fenda de filtração (como nefrina e podocina). A perda da seletividade de carga e tamanho permite a passagem maciça de proteínas plasmáticas, principalmente albumina, para o espaço de Bowman.
Como consequência, ocorre hipoproteinemia, especialmente hipoalbuminemia, que reduz a pressão oncótica plasmática e favorece o extravasamento de líquido para o interstício, resultando em edema. Paralelamente, há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), promovendo retenção de sódio e água, o que agrava o quadro edematoso.
Além disso, o fígado aumenta a síntese de lipoproteínas como resposta compensatória à perda de proteínas, ocasionando dislipidemia. Por fim, a perda urinária de anticoagulantes naturais, como a antitrombina III e as proteínas C e S, associada ao aumento de fatores pró-coagulantes, eleva o risco de eventos tromboembólicos.
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Síndrome nefrótica: como reconhecer os sinais clínicos clássicos?
É preciso que o interno saiba que o quadro clínico clássico da Síndrome Nefrótica inclui edema, inicialmente periorbitário, mais evidente pela manhã, que evolui para anasarca, com acúmulo de líquido em cavidades, como ascite e derrame pleural. O paciente frequentemente apresenta ganho ponderal significativo, associado à retenção hidrossalina, e refere urina espumosa, um sinal indireto de proteinúria maciça. A hipertensão arterial é comum, especialmente nas formas secundárias e nos adultos.
As complicações incluem trombose de veia renal, infecções recorrentes, como peritonite bacteriana espontânea — infecção mais comum em crianças com a síndrome, sobretudo por pneumococos e germes gram-negativos —, e dislipidemia importante, que eleva o risco cardiovascular. Em crianças, o edema é frequentemente a primeira e mais evidente manifestação clínica, enquanto nos adultos é fundamental investigar doenças sistêmicas associadas.
Dica prática para o futuro residente: Sempre suspeitar de proteinúria de origem glomerular quando os níveis ultrapassam 1 g/dia, ou 0,5 g/dia na presença de hematúria dismórfica. A proteinúria na faixa nefrótica é invariavelmente glomerular.
Diagnóstico: exames indispensáveis no raciocínio clínico
O diagnóstico da Síndrome Nefrótica é eminentemente laboratorial. A urina tipo I revela proteinúria intensa, geralmente com sedimento urinário inativo, exceto em casos como a glomerulonefrite membranoproliferativa, em que há hematúria dismórfica. A quantificação da proteinúria deve ser feita por coleta de urina de 24 horas ou pela relação proteína/creatinina urinária, confirmando níveis nefróticos. A albumina sérica encontra-se frequentemente abaixo de 2,5 g/dL. O perfil lipídico evidencia hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. A função renal deve ser monitorada por creatinina e ureia.
A investigação deve incluir complementos séricos (C3 e C4), sorologias para HIV, hepatites B e C, sífilis, pesquisa de ovos de Schistosoma mansoni, além de eletroforese de proteínas para detecção de paraproteínas. Testes imunológicos, como FAN, anti-dsDNA e anti-PLA2R são fundamentais na suspeita de doenças autoimunes ou GN membranosa. A biópsia renal é imprescindível na maioria dos casos adultos, sendo dispensada apenas em crianças de 1 a 8 anos com quadro clínico de DLM ou em pacientes com nefropatia diabética.
Dica prática para o futuro residente: Em adultos, a biópsia renal é geralmente indicada em todos os casos de síndrome nefrótica de causa não estabelecida. Em crianças, especialmente entre 1 e 10 anos, a biópsia torna-se indicada em situações como: ausência de resposta ao tratamento corticoide após 4 a 8 semanas (síndrome nefrótica corticoide-resistente), presença de hematúria macroscópica persistente, hipertensão arterial significativa, insuficiência renal inexplicada ou evidência de hipocomplementemia. Em adolescentes ou crianças menores de 1 ano, a biópsia também é recomendada devido à maior probabilidade de outras glomerulopatias, como a glomeruloesclerose segmentar e focal ou nefropatia membranosa.
Manejo da síndrome nefrótica: dicas práticas para a residência
O tratamento da Síndrome Nefrótica envolve três pilares: o manejo das manifestações, a prevenção e monitoramento das complicações e o tratamento etiológico. O controle do edema inicia-se com restrição moderada de sódio (<2 g/dia) e água, associada ao uso criterioso de diuréticos, como a furosemida, visando alívio sintomático e evitando depleção volêmica excessiva.
O tratamento da proteinúria é realizado com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA), que são essenciais para reduzir a proteinúria e proteger a função renal. A prevenção de eventos trombóticos deve ser individualizada, com consideração para anticoagulação profilática em pacientes com albumina <2 g/dL ou história prévia de trombose. O controle da dislipidemia com estatinas é recomendado, especialmente em adultos, para reduzir o risco cardiovascular.
A imunossupressão é indicada conforme a etiologia: corticoides são a base no tratamento da DLM e de algumas formas de GESF, enquanto imunossupressores como ciclofosfamida, ciclosporina ou rituximabe podem ser necessários em casos refratários ou na GN membranosa com risco de progressão.
A vacinação é fundamental, devendo ser atualizada, especialmente contra pneumococo e influenza, para reduzir o risco de infecções graves. Por fim, o tratamento etiológico da causa subjacente é imprescindível, como o controle glicêmico no diabetes, imunossupressão no LES ou terapia antiviral nas hepatites.
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FONTES:
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021.
- Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes clínicas: síndrome nefrótica. SBN; 2023.
- Harrison's Principles of Internal Medicine. 21. ed. [S. l.: s. n.], 2022.
- Manual do Residente de Clínica Médica . 3. ed. Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2023.
- Reichenberg J, et al. Labyrinthitis: diagnosis and treatment. Curr Treat Options Neurol. 2020;22(8):26.
