A doença de lesão mínima é uma glomerulopatia que afeta a função de filtração renal, sendo mais comumente vista na população pediátrica e estando responsável por 90% dos casos de síndrome nefrótica em crianças abaixo dos 6 anos de idade, enquanto nos pacientes acima de 10 anos, representa apenas 50%. Vamos relembrar conceitos básicos de nefrologia e entender essa patologia!
O que é a doença de lesão mínima?
A doença de lesão mínima é uma glomerulopatia que acomete os prolongamentos dos podócitos, células da barreira de filtração glomerular. A doença possui esse nome devido ao achado na microscopia óptica apresentar-se normal e, apenas através da microscopia eletrônica, ser possível a visualização da lesão nos podócitos. Ademais, sua apresentação clássica é de síndrome nefrótica (proteinúria > 50 mg/Kg/dia e hipoalbuminemia < 2,5g/dL).
Quais as causas?
A doença pode ter causas primárias (restrita ao rim, sem associação com outra doença sistêmica) ou causas secundárias (ocorre devido a afecções sistêmica subjacentes). Quando resulta de uma causa secundária, ocorre devido a doença metabólica, infecciosa, neoplásica, iatrogênica ou alérgica.
Acredita-se que a doença ocorra devido a um processo imunológico, visto que o tratamento é, em grande parte, resolutivo com corticosteroides. Ademais, é passível de incidir após afecções prévias, como infecções respiratórias, atopias e linfoma de Hodgkin por resposta imunológica tardia. Existe também a hipótese de que essa mesma resposta celular pode ser causada tardiamente na imunização por vacinação.
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Sintomas da doença de lesão mínima
Os sintomas da doença de lesão mínima ocorrem através da proteinúria seletiva, em que há perda de proteínas de baixo peso molecular, como a albumina e função renal preservada. Na maioria dos casos, não é acompanhada de hipertensão arterial ou hematúria. A hipoalbuminemia causa diminuição da pressão oncótica, com consequente extravasamento do líquido para o interstício, levando o paciente para um estado hipovolêmico relativo.
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A hiperlipidemia, que pode estar presente, é caracterizada pelo aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos. Ocorre secundariamente a elevação da síntese hepática de lipoproteínas, devido a uma hiperestimulação em resposta a deficiência da albumina sérica, e a diminuição da lipase proteica, como consequência da queda dos níveis de albumina no plasma sanguíneo.
A hipovolemia, por sua vez, provoca hiperaldosteronismo. A liberação da aldosterona provoca reabsorção de sódio (consequentemente, também da água) e excreção do potássio, levando ao estado de hipernatremia e hipocalemia. O edema é a queixa principal do paciente. Tem início insidioso com edema periorbital, e é exacerbado ao longo do dia podendo tornar-se generalizado (anasarca). Tem consistência amolecida, é frio e depressível. Pode ocorrer na região genital do paciente, como na vulva e escroto, o que dificulta a deambulação. Queixas inespecíficas como fraqueza, cefaleia, indisposição, desconforto abdominal, irritação e depressão também podem estar presentes.
Como realizar o diagnóstico?
O diagnóstico é dado com a ausência de lesões significativas na microscopia óptica e ausência de depósitos de imunoglobulina e frações de complemento na microscopia de imunofluorescência. Hematúria microscópica está presente em 20% dos pacientes, e pode haver presença de cilindros hialinos (proteicos). O diagnóstico diferencial deve ser feito com a glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF), através da microscopia óptica.
Tratamento da doença de lesão mínima
A prednisona é o medicamento de escolha para o tratamento da doença de lesão mínima, visto que restitui a integridade morfológica dos podócitos e provoca remissão completa dos sintomas clínicos em 90% dos casos. Entretanto, uma parcela desses pacientes pode vir a desenvolver corticodependência (em geral, desaparecendo na puberdade) e corticorresistência.
Nesses casos, podem ser introduzidos medicamentos poupadores de corticoide, como rituximabe e ciclofosfamida, para diminuição de efeitos colaterais decorrentes do uso de corticoides por tempo prolongado. A dose em crianças é 60 mg/m2 ou 2 mg/kg/dia, três vezes ao dia ou em dose única, durante 4 a 6 semanas. Em adultos, a dose é de 1mg/kg/dia (máximo de 80mg/dia), por no mínimo 8 semanas, mesmo que o paciente apresente remissão antes.
Conclusão
A doença de lesão mínima é uma condição renal que, apesar de suas manifestações sutis, pode causar complicações significativas, como edema e hipoalbuminemia. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado com corticosteroides são fundamentais para a recuperação dos pacientes, especialmente em crianças. A vigilância contínua é necessária, uma vez que alguns indivíduos podem desenvolver resistência ao tratamento. A compreensão dessa doença é crucial para otimizar abordagens terapêuticas e melhorar a qualidade de vida dos afetados.
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FONTES:
- Glomerulopatias : manual prático : uso diário ambulatorial e hospitalar. Gianna Mastroianni Kirsztanj. -São Paulo: Livraria Balieiro, 2011.
- Glomerulopatias : patogenia, clínica e tratamento / Rui Toledo Barros. 3ª ed. – São Paulo: SARVIER, 2012.
- MEYRIER, Alain. RADHAKRISHNAN, Jai. Treatment of minimal change disease in adults. UpToDate. 2021.
- Kamil, ES. (2019). Minimal change disease. In Lerma, E., et al. (Eds.). Nephrology secrets. pp. 179–185.
