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Publicado em
20/4/22

Entenda O Que É Glomerulopatia, Principais Sinais e Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

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As Glomerulopatias (também chamadas de glomerulonefrites) são um grupo de doenças que acometem principalmente os glomérulos renais, as estruturas responsáveis pela filtração renal. 

Nesse grupo há doenças muito variadas, e mesmo que muitas dessas possuam quadro clínico parecido, se diferem pela histologia e conduta terapêutica.

As glomerulonefrites são a terceira causa de Doença Renal Crônica (atrás de Diabetes e Hipertensão) e a causa número 1 de Lesão Renal Aguda, fazendo com que 11% dos pacientes acometidos necessitem de hemodiálise. 

Sabendo deste impacto para o indivíduo e para saúde pública, é fundamental saber realizar o diagnóstico e o manejo correto dessas síndromes.

O que são as glomerulopatias?

As Glomerulopatias são doenças que afetam principalmente os glomérulos renais e podem ser classificadas de acordo com:

Presença ou ausência de doença sistêmica

  • Glomerulopatias Primárias: quando as alterações renais aparecem isoladamente.
  • Glomerulopatias Secundárias: acompanha sinais sistêmicos, como lúpus, diabetes, vasculite, endocardite etc.

Apresentação Clínica

Síndromes Nefríticas

São doenças geradas por inflamação do glomérulo, que cursam com aparecimento súbito de edema (principalmente periorbital), hipertensão arterial e hematúria (micro ou macroscópica). 

Pode haver também proteinúria, mas em menor quantidade comparada à Síndrome Nefrótica.

Síndromes Nefróticas

A síndromes nefróticas são doenças com alteração da permeabilidade glomerular (disfunção de podócitos). 

Elas geram sintomas como proteinúria maciça (quando >3,5g ou >50mg/kg em 24h), hipoalbuminúria, dislipidemia e anasarca.

Síndromes mistas 

Quadro nefrítico e nefrótico.

Glomerulonefrites Rapidamente Progressivas

Quando há evolução para Insuficiência Renal Terminal em questão de semanas, a doença recebe essa classificação, independentemente do seu tipo histológico.Quais os sinais e sintomas das glomerulopatias e como eles surgem?

Quais os sinais e sintomas das glomerulopatias e como eles surgem?

Proteinúria

Normalmente a Membrana Basal Glomerular possui poros íntegros que permitem passagem de micromoléculas (ureia, creatinina, glicose) e impedem a entrada de macromoléculas (imunoglobulinas).

Sendo ela também dotada de cargas elétricas negativas, assim repelindo outras partículas negativas

Nas glomerulopatias existe perda dessas cargas aniônicas e aumento da densidade dos poros, assim muitas proteínas serão filtradas. 

Se ocorre apenas perda das cargas, são encontradas proteínas de baixo peso molecular, como a albumina e transferrina. 

Se houver aumento da densidade dos poros, o achado são proteínas de maior peso, como imunoglobulinas.

Hematúria

Nas glomerulopatias que cursam com inflamação, há vasodilatação e permeabilidade capilar excessiva.

Sendo assim, possibilitam passagem das hemácias em um processo análogo à diapedese - por isso muitas das hemácias encontradas na urina são dismórficas - para a cápsula de Bowman.

Como ocorre edema, retenção de sódio e hipertensão?

Mecanismo de underfill 

Nos pacientes com síndrome nefrótica, quando ocorre proteinúria maciça, a pressão coloidosmótica sanguínea reduz drasticamente, levando assim a formação de edema.

Esse, por sua vez, pode gerar hipovolemia, cursando com palidez cutânea, taquicardia (ativação simpática) e hipotensão postural.

Mecanismo de overflow

Ocorre quando o glomérulo está com dificuldades ao realizar filtração. No entanto, há reabsorção normal nos túbulos, assim retendo sódio e água, o que gera hipervolemia, com edema, hipertensão e sinais de congestão.

Como ocorre a queda da Taxa de Filtração Glomerular?

Por vários fatores, como infiltração neutrofílica, depósito de imunocomplexos, proliferações endocapilares, que ocluem as fenestrações do endotélio (como se uma peneira estivesse sem furos, íntegra e impermeável).

Como ocorrem as alterações metabólicas

Dislipidemia 

Nos casos com hipoalbuminemia, ocorre aumento do estímulo de produção proteica pelo fígado, que está "conectada" à via de produção de lipoproteínas, causando hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia.

Hipocalcemia 

Ocorre por parte do cálcio plasmático estar ligado à albumina, logo, os dois são excretados na urina.

Qual a abordagem Inicial ao paciente com glomerulopatia?

Solicitar exame de urina 1, creatinina sérica, proteinúria 24h, complemento sérico e biópsia renal. 

Apenas duas situações especiais dispensam o diagnóstico por biópsia renal, sendo essas a síndrome nefrótica pura em crianças e síndrome nefrítica pós-infecção.

O tratamento inespecífico se baseia no controle dos sintomas:

  • Proteinúria e pressão intraglomerular: redução da ingestão de sal, anti-hipertensivos e modificações de estilo de vida. 
  • Edema: diuréticos de alça, redução de ingesta de água e sódio.
  • Dislipidemia: estatinas e fibratos
  • Uremia: gerada por insuficiência renal, a depender dos níveis ou manifestações clínicas (síndrome urêmica), necessita de diálise ou transplante.

Quais as principais glomerulopatias e seus tratamentos específicos?

Neste texto focaremos nas glomerulopatias primárias mais comuns: Glomerulopatia de Lesões Mínimas (GLM), Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF), Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA)  e na de maior urgência, a Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GRP). 

Glomerulopatia de Lesões Mínimas 

A GLM é a causa mais frequente de síndrome nefrótica em crianças, mas podendo ocorrer em qualquer faixa etária.

O quadro clínico é caracterizado por proteinúria maciça, anasarca (com sinal do cacifo positivo nos membros inferiores), hiperlipidemia e linhas de Muehrcke nas unhas.

Na criança com síndrome nefrótica, a frequência de GLM é muito alta, tornando-se possível tratamento inicial sem biópsia com diagnóstico presuntivo.

Há relatos de remissão espontânea da doença, mas na maioria dos casos obtém-se remissão pelo tratamento com prednisolona, que deve ser utilizado por pelo menos 4 semanas. 

Para pacientes com contraindicação a corticoides, sugere-se uso de ciclofosfamida ou ciclosporina.

Cerca de 30% dos indivíduos apresentam recidiva, mais comumente desencadeada por infecção viral.

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)

A GESF é uma doença que cursa com síndrome nefrótica e é o tipo mais frequente de glomerulonefrites em adultos

Sua nomenclatura vem de uma classificação histológica, sendo do tipo esclerosante (com tecido cicatricial), segmentar (acomete metade da área de 1 glomérulo) e focal (atinge menos que 50% de todos glomérulos).

Alguns estudos apontam uma elevação sérica de suPAR, um fator circulante que gera modificações no citoesqueleto dos podócitos, assim podendo levar a proteinúria maciça.

Outros sintomas seriam edema, alteração de função renal - em 30% dos casos - hematúria e hipertensão.

O tratamento de GESF primária é feito com o uso de prednisona 1mg/kg/dia, mantendo por 4 a 16 semanas ou até atingir remissão completa

Após esse período, é necessário realizar o desmame da medicação, com uma redução gradual da dose por 6 meses. 

Nos casos contraindicados ou refratários a corticoide, utilizar ciclosporina (inibidor de calcineurina).

Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA)

Geralmente ocorre após o processo de infecção estreptocócica (EBHGA), com um período de latência de 1 a 4 semanas após uma faringotonsilite ou piodermite.

Corresponde a 21% dos casos de lesão renal aguda em faixa etária infantil e acomete mais indivíduos do sexo masculino, entre 6 a 10 anos

Entre adultos, os portadores de comorbidades como diabetes e alcoolismo, são os mais atingidos.

O quadro clínico é caracterizado por síndrome nefrítica, com início súbito de edema de leve a moderada intensidade, principalmente periorbital e pré-tibial.

Além de hematúria, hipertensão arterial e, eventualmente, dor lombar (Giordano duvidoso) e proteinúria. 

Casos mais graves podem evoluir com hipervolemia, edema agudo de pulmão, crise hipertensiva, encefalopatias ou até mesmo surgir na forma de Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva. 

Apesar disso, a GNDA pode se apresentar como assintomática ou subclínica, sendo até 4 vezes mais comum que os casos sintomáticos.

Para diagnóstico, a biópsia não é necessária, podemos solicitar outros exames como antiestreptolisina O (ASLO), antihialuronidase e antiestreptoquinase.

E mais, sumário de urina, com achados de hematúria e cilindros hemáticos e leucocitários, e complemento sérico, onde observamos a diminuição de CH50 e C3 em praticamente 100% dos casos.

O tratamento é apenas de suporte, pois a melhora clínica é espontânea em cerca de 2 semanas. 

A fim de reduzir a sobrecarga hidrossalina, fazer uma dieta restrita de sal e utilizar diuréticos de alça

Caso a hipertensão permaneça, associar anti-hipertensivos. Casos mais graves talvez precisem de terapia intravenosa, diálise e uso de corticosteróides. 

A taxa de recidivas é baixa, logo não há necessidade de realizar tratamento profilático contra o EBHGA. A antibioticoterapia só deve ser feita em uma infecção ativa clinicamente.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (glomerulopatia crescêntrica)

Considerada uma urgência dentro das glomerulopatias, é uma síndrome que evolui para insuficiência renal terminal em questão de semanas ou meses.  

Há um aumento progressivo da creatinina plasmática, assim como hematúria, leucocitúria e proteinúria.

Sendo mais frequente em pacientes entre 50 e 60 anos do sexo masculino, a sua instalação é aguda e apresenta edema, hematúria e proteinúria (100% dos casos).

E ainda, hipertensão leve, perda de peso, dor muscular, astenia e febre. Na histologia conseguimos identificar um achado bem peculiar, uma lesão proliferativa que ocupa o espaço de Bowman em uma forma de lua crescente.

O tratamento é realizado com imunossupressão com metilprednisona e ciclofosfamida. Caso tenha síndrome pulmão-rim, deve-se realizar plasmaférese (semelhante à hemodiálise).

Conclusão

As glomerulopatias são um conjunto de doenças cuja sintomatologia é semelhante e deve-se manter atento para realizar seu correto diagnóstico e tratamento. 

Isso, para que não evolua para quadros graves, que impliquem morbidade aos pacientes.

Leia mais:

Fontes: 

  • Riella Princípios de Nefrologia
  • Manual do Residente de Clínica Médica - FMUSP

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