O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crônica e progressiva, de etiologia multifatorial, que representa a grande maioria dos casos de diabetes. Sua patogênese envolve, de forma integrada, resistência insulínica nos tecidos periféricos, disfunção progressiva das células beta pancreáticas e, em muitos casos, hiperprodução hepática de glicose.
Além disso, distúrbios no eixo incretínico, disfunção do glucagon, inflamação crônica de baixo grau e alterações na microbiota intestinal também contribuem para sua fisiopatologia.
Diante de um cenário de aumento do sedentarismo e obesidade, o DM2 tornou-se um dos principais desafios de saúde pública, exigindo estratégias terapêuticas individualizadas que contemplem não apenas o controle glicêmico, mas também a redução de risco cardiovascular, renal e qualidade de vida do paciente.
O que é o diabetes mellitus tipo 2?
O diabetes mellitus tipo 2 é uma condição heterogênea que se instala de forma insidiosa e progride ao longo de anos. Diferentemente do DM1, que tem início abrupto e decorre da destruição autoimune das células beta, no DM2 há uma fase inicial de compensação metabólica, com hiperinsulinemia secundária à resistência insulínica. Com o tempo, a sobrecarga pancreática leva à falência progressiva das células beta, o que culmina em hiperglicemia sustentada.
A triagem e o diagnóstico precoce são fundamentais para evitar complicações, sendo utilizados critérios laboratoriais bem definidos: glicemia de jejum ≥126 mg/dL, hemoglobina glicada (HbA1c) ≥6,5%, glicemia ≥209 mg/dL após 1 hora ou ≥200 mg/dL após 2 horas de TOTG ou glicemia ≥ 200 mg/dL em qualquer momento com sintomas clássicos. O diagnóstico deve ser confirmado em uma segunda amostra, exceto em casos de sintomas evidentes e glicemia >200 mg/dL.
| Critério Diagnóstico | Valor de Referência |
|---|---|
| Glicemia em jejum | ≥ 126 mg/dL |
| Hemoglobina glicada (HbA1c) | ≥ 6,5% |
| Glicemia casual | ≥ 200 mg/dL + sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso) |
| Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG - 75g) | ≥ 209 mg/dL após 1 hora |
Metformina: quando e por que iniciar?
A metformina é universalmente recomendada como terapia de primeira linha para o DM2. Deve ser iniciada no momento do diagnóstico, exceto quando houver contraindicações. Seu mecanismo de ação envolve a redução da produção hepática de glicose via inibição da gliconeogênese e melhora da sensibilidade à insulina, além de leve efeito anorexígeno. É particularmente indicada por sua eficácia, segurança, baixo custo e impacto neutro ou benéfico sobre o peso corporal. Destaca-se também por seus potenciais efeitos cardiovasculares protetores demonstrados no UKPDS (UK Prospective Diabetes Study).
A dose inicial é geralmente de 500 mg uma ou duas vezes ao dia, com escalonamento gradual conforme tolerância gastrointestinal, podendo chegar até 2.000 mg/dia. Deve-se, entretanto, monitorar a função renal periodicamente, pois a metformina é contraindicada quando a TFG estiver abaixo de 30 mL/min/1,73m².
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Quando intensificar o tratamento?
A intensificação do tratamento deve ocorrer quando, após 3 a 6 meses de metformina e mudanças de estilo de vida (alimentação, atividade física, cessação do tabagismo), a meta individualizada de HbA1c não for atingida.
A meta mais aceita é HbA1c <7%, porém pode ser flexibilizada (<8%) em idosos frágeis ou com múltiplas comorbidades, ou intensificada (<6,5%) em pacientes jovens com longa expectativa de vida. A escolha da segunda ou terceira droga deve levar em conta o perfil clínico do paciente, risco cardiovascular, função renal, risco de hipoglicemia, impacto no peso, preferências do paciente e custo.
- Pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou alto risco cardiovascular: devem receber um agonista do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (ex: liraglutida, semaglutida) ou um inibidor de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina).
- Pacientes com insuficiência cardíaca (especialmente com fração de ejeção reduzida) ou doença renal crônica (TFG <60 ou albuminúria): dar preferência aos inibidores de SGLT2.
- Pacientes com necessidade de perda de peso: agonistas de GLP-1 são os mais eficazes.
- Pacientes com limitação financeira: sulfonilureias (glibenclamida, gliclazida) ou glitazonas (pioglitazona) podem ser utilizados, embora com maior risco de efeitos adversos, como hipoglicemia ou ganho de peso.
As associações devem ser feitas de forma racional, buscando o máximo de benefício metabólico e segurança para o paciente.
Quando iniciar insulina no diabetes tipo 2?
A insulinoterapia deve ser considerada em diversos cenários clínicos. A indicação mais clássica é no paciente recém-diagnosticado com HbA1c ≥10%, glicemia > 300 mg/dL ou com sintomas catabólicos (poliúria, polidipsia, perda ponderal significativa). Nesses casos, presume-se uma disfunção grave das células beta pancreáticas, sendo necessária a rápida correção da hiperglicemia para evitar complicações agudas, como cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar.
Outra indicação frequente é o fracasso terapêutico após o uso de múltiplas classes orais e não insulínicas, quando a HbA1c permanece persistentemente acima da meta. Pacientes com contraindicação ao uso de antidiabéticos orais ou aqueles em situações agudas (infecções graves, sepse, pós-operatório, uso de corticóides) também se beneficiam da insulinoterapia.
A insulina basal é o ponto de partida mais utilizado, normalmente com NPH (principalmente em serviços públicos devido ao seu custo acessível) ou análogos de longa ação (glargina, detemir, degludeca), a depender da disponibilidade. O objetivo inicial é controlar a glicemia de jejum, com titulação progressiva conforme os níveis glicêmicos, geralmente a cada 3 a 7 dias.
Esquema insulínico mais cobrado nas provas de residência médica
Insulina basal associada à metformina
As provas de residência médica frequentemente abordam o início da insulina basal associada à metformina. O esquema basal com NPH ou análogo é o mais cobrado. A dose inicial recomendada é de 0,1 a 0,2 U/kg/dia, preferencialmente administrada à noite, com ajuste conforme o perfil glicêmico do paciente.
Basal-bolus
Outro esquema clássico cobrado é o basal-bolus, indicado em pacientes com falência pancreática avançada ou grande variabilidade glicêmica. Esse regime inclui insulina basal + insulina rápida (regular) e ultrarrápida (lispro, aspart ou glulisina) antes das principais refeições, simulando a secreção fisiológica de insulina, sendo realizado 50% com insulina basal e 50% com a insulina de ação rápida.
Duas doses de NPH
Por fim, o esquema de duas doses de NPH (⅔ da dose total pela manhã e ⅓ à noite) também é frequentemente exigido em provas, sendo uma opção intermediária para quem não tolera múltiplas aplicações. Saber calcular a dose total diária, dividir adequadamente e reconhecer os riscos de hipoglicemia são habilidades essenciais para o candidato.
Dúvidas Frequentes sobre o Tratamento do DM2
1. Quando suspender a metformina?
A metformina deve ser suspensa quando a TFG for inferior a 30 mL/min/1,73m², devido ao risco de acidose láctica. Em pacientes com TFG entre 30 e 45, a dose deve ser reduzida e o uso avaliado individualmente. Também deve ser temporariamente suspensa em casos de descompensações agudas (sepse, insuficiência hepática/hemodinâmica) e antes da administração de contraste iodado, sendo retomada 48 horas após, se a função renal estiver preservada.
2. Posso usar sulfonilureia junto com insulina?
Sim, é possível associar sulfonilureias com insulina, especialmente no início do tratamento, para potencializar o controle glicêmico. No entanto, essa associação aumenta significativamente o risco de hipoglicemia, sobretudo em pacientes idosos ou com disfunção renal. Nas diretrizes mais recentes, essa combinação tende a ser evitada, especialmente se houver insulina basal em doses mais altas.
3. Agonista de GLP-1 e SGLT2 caem nas provas?
Sim, com muita frequência. As classes de GLP-1 agonistas (ex: liraglutida, semaglutida) e iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) são destaque em provas por seus benefícios cardiovasculares e renais comprovados. Ambos podem ser utilizados isoladamente ou em associação com metformina. É importante conhecer seus efeitos colaterais: os iSGLT2 podem causar infecções urinárias e genitais e os GLP-1 miméticos podem causar náuseas, vômitos e perda ponderal significativa. Atenção também às suas contraindicações: os iSGLT2 não devem ser iniciados se a TFG < 20 mL/min/1,73m² e os GLP-1 devem ser usados com cautela em pacientes com história de pancreatite.
O tratamento do DM2 evoluiu de uma abordagem centrada exclusivamente no controle glicêmico para uma estratégia mais ampla, que considera fatores cardiovasculares, renais e de qualidade de vida. A metformina permanece como a pedra angular inicial do tratamento, mas a incorporação de classes modernas, como os inibidores de SGLT2 e os agonistas do receptor de GLP-1, tornou-se fundamental em pacientes com comorbidades relevantes.
O uso da insulinoterapia continua sendo indicado em casos específicos, e seu manejo adequado exige conhecimento dos esquemas e titulação. A individualização da terapêutica, a monitorização contínua e a educação do paciente são os pilares de um bom controle a longo prazo. Para o candidato à residência, é essencial dominar não só os esquemas clássicos, mas também os critérios clínicos e laboratoriais que embasam cada escolha terapêutica.Tabela resumo.
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FONTES:
- American Diabetes Association (ADA). Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S1-S210.
- Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2023–2024. São Paulo: Clannad Editora Científica, 2023.
