A sepse é um problema de saúde pública global, com alta taxa de mortalidade, especialmente em países de baixa e média renda. Segundo o Instituto Latino Americano de Sepse, mais de 200 mil casos de sepse ocorrem anualmente no Brasil, com uma taxa de mortalidade superior a 50% entre os pacientes graves. A prevalência tem aumentado devido ao envelhecimento da população, ao aumento de doenças crônicas e ao uso indiscriminado de antibióticos. Vamos entender os critérios diagnósticos e terapêuticos dessa síndrome?
O que é Sepse e por que é uma emergência médica?
A sepse ocorre devido a uma resposta desregulada a uma infecção, causando danos a outros órgãos e sistemas. Inicialmente, há uma infecção não complicada que, com a resposta inflamatória exacerbada, evolui para uma sepse. Posteriormente, esse quadro pode progredir para um choque séptico, culminando com a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS).
Para mais, a incidência da sepse tem aumentado nos últimos anos e a possível explicação para essa realidade é o surgimento de cada vez mais microrganismos resistentes. Adicionado a isso, o maior número de pacientes convivendo com a imunossupressão e o aumento da expectativa de vida da população.
Principais causas e fatores de risco
As causas mais comuns da sepse são, em ordem:
- Pneumonia (64%;
- Infecções intra-abdominais (20%)
- Infecções na IPCS (Infecção Primária de Corrente Sanguínea) (15%)
- Infecções no TGI (14%).
Reconhecer os principais agentes, bem como a origem da infecção nosocomial, de comunidade ou associada a cuidados com a saúde, é fundamental para a escolha da terapia medicamentosa. Assim, os organismos mais comuns no quadro de sepse são as Pseudomonas e a E. coli (gram-negativas) e o S. aureus (gram-positiva).
Os fatores de risco para sepse incluem a admissão em unidades de terapia intensiva (UTI), onde cerca de 50% dos pacientes têm infecções nosocomiais, aumentando o risco de sepse. Pacientes com bacteremia também estão em risco elevado, já que infecções sanguíneas frequentemente levam à sepse ou choque séptico.
A idade avançada (≥65 anos) é um fator de risco significativo, com a sepse sendo mais comum e fatal em idosos, que também apresentam maior necessidade de cuidados pós-hospitalização. A imunossupressão, devido a condições como neoplasias, falência renal ou hepática, AIDS, e uso de medicamentos imunossupressores, também eleva o risco. Diabetes e obesidade podem afetar o sistema imunológico, que podem predispor a sepse.
Pacientes com câncer têm um risco quase 10 vezes maior de desenvolver sepse devido à malignidade. Além disso, fatores genéticos também influenciam a suscetibilidade à sepse, com defeitos genéticos que afetam a resposta imune inata, aumentando a vulnerabilidade a infecções específicas.
Mecanismos fisiopatológicos e seus impactos no organismo
A sepse, que evolui para choque séptico e falência multiorgânica, é causada por insuficiência circulatória, com vasodilatação sistêmica e diminuição da resistência vascular, o que reduz a carga no coração. Isso leva a baixa pressão venosa central, baixa resistência vascular e aumento da frequência cardíaca para compensar. O endotélio vascular disfuncional e a produção excessiva de óxido nítrico (NO) contribuem para essa condição, juntamente com trombose microvascular e hipoperfusão tecidual.
A oxigenação prejudicada leva à disfunção mitocondrial e à produção de lactato, resultado de um metabolismo anaeróbico em resposta à falta de oxigênio. A sepse também reduz a capacidade do corpo de extrair e usar oxigênio, o que piora a hipoperfusão e o acúmulo de lactato no sangue. Dessa forma, há sofrimento e perda de função de diversos órgãos e tecidos.
Quais são os principais sintomas de sepse?
O paciente com sepse pode apresentar-se à emergência com sinais e sintomas relacionados à infecção. Como dor abdominal, disúria e tosse, febre, taquicardia, taquipneia e alteração do estado mental. Além disso, ele pode apresentar um quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS). É fundamental identificar esse quadro pelo alto risco de evolução para sepse e, possivelmente, para um choque séptico. Por isso, observe a tabela abaixo.
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Além dos sintomas já mencionados, um quadro de sepse pode apresentar outros achados que variam conforme a gravidade e evolução. Isso pode incluir hipotensão, oligúria, cianose, edema, marmoreamento da pele, hiperglicemia por estresse fisiológico.
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Como realizar o diagnóstico?
Já para o diagnóstico de sepse, o ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) considera a presença de pelo menos um dos seguintes sinais de disfunção orgânica como sendo preditivos para início do protocolo. O sinais clínicos levados em consideração estão expostos na tabela abaixo:
Além disso, para a triagem do atendimento, foi criado o escore qSOFA. Ele é capaz de identificar os pacientes com maior risco de óbito fora da UTI, priorizando o atendimento de indivíduos mais graves. Entretanto, não deve ser utilizado na triagem de pacientes com suspeita de sepse, por ter baixa sensibilidade. A presença de pelo menos dois dos critérios apresentados a seguir classifica o paciente com qSOFA positivo:
Protocolos de tratamento para a sepse
Pacote de tratamento da primeira hora
O protocolo de sepse deve ser feito para todos os pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico. Dessa forma, na presença de pelo menos uma das disfunções orgânicas citadas na tabela acima, é preciso iniciar o pacote de tratamento em até uma hora. Esse pacote constitui na coleta dos exames laboratoriais, sendo elas: bilirrubina total e frações, a creatinina e a contagem de plaquetas fundamentais.
Ademais, realiza-se a gasometria para avaliar o lactato e a cultura em dois locais diferentes (aspirado traqueal, líquor e/ou urina), preferencialmente antes de iniciar a antibioticoterapia. Essa última deve ser de amplo espectro por via endovenosa e iniciada na primeira hora de admissão hospitalar. A dose deve ser a maior indicada e, inicialmente, deve ser feita sem os ajustes para a função renal e hepática. Observe a tabela abaixo.
Caso haja hipotensão (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda da PAS em 40 mmHg da pressão habitual) ou hipoperfusão, inicia-se a ressuscitação volêmica (35mL/Kg de cristaloides em bolus). Se falha de resposta (PAM < 65 mmHg após infusão de volume inicial), utilizam-se os vasopressores (noradrenalina). Posteriormente, para fazer o desmame dessa medicação, pode-se utilizar outros vasopressores, sendo a vasopressina a droga recomendada.
Reavaliação das 6 horas
Após 6 horas do diagnóstico da sepse, realiza-se a reavaliação do paciente, com foco na avaliação do estado volêmico. Isso pode ser feito através da elevação passiva dos membros inferiores, pelo tempo de enchimento capilar e pela presença de sinais indiretos, como a melhora do estado de consciência e da diurese.
Por fim, caso o paciente apresente um estado de hipoperfusão após essas 6 horas e nível de hemoglobina inferior a 7 mg/dL, deve ser iniciada a hemotransfusão com concentrado de hemácias o mais rápido possível. Além disso, deve-se manter a glicemia do paciente inferior a 180 mg/dL. Com a melhora dos sinais vitais e dos exames laboratoriais, o paciente começa a se recuperar do estado crítico.
Conclusão
A recuperação do paciente séptico é lenta. Dessa forma, o atendimento multidisciplinar torna-se necessário para a reinserção do indivíduo em suas atividades diárias. Os enfermeiros têm papel de linha de frente no reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do paciente e em sua recuperação.
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FONTES:
- Bullock B, Benham MD.Bacterial Sepsis - StatPearls - NCBI Bookshelf [Updated 2023 May 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
- Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults - UpToDate Retrieved February, 2025
