Estudo

Sepse: etiologias, como identificar, diagnóstico e tratamento

A sepse ocorre devido a uma resposta desregulada a uma infecção, causando danos a outros órgãos e sistemas.

Assim, inicialmente, há uma infecção não complicada que, com a resposta inflamatória exacerbada, evolui para uma sepse. Posteriormente, esse quadro pode progredir para um choque séptico, culminando com a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS).

Portanto, a mortalidade pela sepse é extremamente alta, atingindo 53% dos pacientes no Brasil.

Alguns fatores que aumentam o risco de mortalidade incluem os extremos de idade, a diabetes e doenças imunossupressoras. E ainda, neoplasias, etilismo e o prejuízo na integridade cutânea.

Para mais, a incidência da sepse tem aumentado nos últimos anos. Possíveis explicações para essa realidade são o surgimento de cada vez mais microrganismos resistentes.

E mais, o maior número de pacientes convivendo com a imunossupressão e o aumento da expectativa de vida da população.

Quais as principais etiologias da sepse?

As causas mais comuns da sepse são a pneumonia (64%), as infecções no abdome (20%), na corrente sanguínea (15%) e no trato genitourinário (14%). 

Reconhecer os principais organismos, bem como a origem da infecção - se nasocomical, de comunidade (80%) ou associada a cuidados com a saúde - é fundamental para a escolha da terapia medicamentosa. 

Assim, os organismos mais comuns no quadro de sepse são as Pseudomonas e a E. coli (gram-negativas) e o S. aureus (gram-positiva).

Como identificar um paciente com sepse?

O paciente com sepse pode apresentar-se no departamento de emergência (DE) com sinais e sintomas relacionados à infecção. Como dor abdominal, disúria e tosse. E mais, febre, taquicardia, taquipnéia e alteração do estado mental.

Sinais e sintomas relacionados à sepse. Fonte: Universidade Federal da Paraíba (https://www.ufpb.br/cras/contents/noticias/juntos-vamos-vencer-a-sepse)
Sinais e sintomas relacionados à sepse. Fonte: Universidade Federal da Paraíba

Além disso, ele pode apresentar um quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS).

É fundamental identificar esse quadro porque esse indivíduo apresenta risco elevado de evolução para sepse e, possivelmente, para um choque séptico. Por isso, observe a tabela abaixo.

CRITÉRIOS VALORES
Temperatura > 38 oC ou < 36 oC
Frequência cardíaca > 90 bpm
Frequência respiratória > 20 irpm ou
PaCO2 < 32 mmHg
Leucócitos > 12.000
< 4.000 ou
> 10% de formas jovens (desvio à esquerda)
Tabela com critérios para SRIS. A presença de no mínimo dois sinais dessa tabela diagnostica o paciente com síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Fonte: Instituto Latino-Americano de Sepse, 2018

Diagnóstico

Já para o diagnóstico de sepse, o ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) considera a presença de pelo menos um dos seguintes sinais de disfunção orgânica como sendo preditivos para início do protocolo. Eles estão expostos na tabela abaixo.

Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda da PA > 40 mmHg)
Oligúria (≤ 0,5 mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (> 2 mg/dL)
Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%
Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias
Lactato acima do valor de referência
Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium
Aumento significativo de bilirrubinas (> 2x o valor de referência)
Tabela com os sinais de disfunção orgânica no paciente com sepse. Fonte: Instituto Latino-Americano de Sepse, 2018

Além disso, para a triagem do atendimento, foi criado o escore qSOFA. Ele é capaz de identificar os pacientes com maior risco de óbito fora da UTI, priorizando o atendimento de indivíduos mais graves. 

Entretanto, não deve ser utilizado na triagem de pacientes com suspeita de sepse, por ter baixa sensibilidade

A presença de pelo menos dois dos critérios apresentados a seguir classifica o paciente com qSOFA positivo:

  • Rebaixamento do nível de consciência;
  • Frequência respiratória ≥ 22 irpm;
  • Pressão arterial sistólica < 100 mmHg.

Como tratar o paciente com sepse?

Pacote de tratamento da primeira hora

O protocolo de sepse deve ser feito para todos os pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico. Dessa forma, na presença de pelo menos uma das disfunções orgânicas citadas na tabela acima é preciso iniciar o pacote de tratamento em até uma hora.

Esse pacote constitui na coleta dos exames laboratoriais, sendo a bilirrubina total e frações, a creatinina e a contagem de plaquetas fundamentais

E mais, a gasometria com lactato e a hemocultura em dois locais diferentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura), preferencialmente antes de iniciar a antibioticoterapia.

Ademais, no pacote de 1 hora, é fundamental a prescrição de antibióticos de amplo espectro por via endovenosa. A dose deve ser a máxima possível e, inicialmente, deve ser feita sem os ajustes para a função renal e hepática. Observe a tabela abaixo.

FOCO DA INFECÇÃO MICRORGANISMO SUSPEITO ESQUEMA SUGERIDO DURAÇÃO
Pneumonia adquirida na comunidade Streptococcus pneumoniae, atípicos Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + azitromicina 500 mg IV 1x/dia 5 a 7 dias
Abdome agudo inflamatório E. coli, enterobactérias Ceftriaxona 2g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8 h Indicada interconsulta com cirurgião
Infecção de trato urinário E. coli, K. pneumoniae Ciprofloxacino 500 mg IV 12/12 h 5 a 7 dias
Meningite N. meningitidis, S. pneumoniae Ceftriaxona 2 g IV 12/12 h + ampicilina 2g IV 4/4 h 7 a 14 dias (a depender da etiologia)
Fasceíte necrotizante Polimicrobiana Meropenem 2 g IV 12/12 h + vancomicina 1 g IV 12/12 h Indicada interconsulta com o cirurgião
Infecção de cateter de diálise S. aureus, P. aeruginosa Ceftazidima 2 g IV 12/12 h + vancomicina 1 g IV 12/12 h 7 a 14 dias (a depender da etiologia)
Tabela com os principais microrganismos de cada sistema e condutas terapêuticas indicadas. Fonte: VELASCO, I. T., 2020

Caso o paciente esteja hipotenso (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou redução da PAS em 40 mmHg da pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão, inicia-se a ressuscitação volêmica. A dose é de 35mL/Kg de cristalóides devendo ser administrada em bolus.

Para mais, ainda dentro do pacote de tratamento, nos pacientes não responsivos à ressuscitação volêmica (PAM < 65 mmHg após infusão de volume inicial), utilizam-se os vasopressores. Nesse caso, a noradrenalina é a droga de primeira escolha. 

Posteriormente, para fazer o desmame dessa medicação, pode-se utilizar outros vasopressores, sendo a vasopressina a droga recomendada.

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Reavaliação das 6 horas

Após 6 horas do diagnóstico da sepse, realiza-se a reavaliação do indivíduo. Nesse momento, é fundamental a avaliação do estado volêmico do paciente

Isso pode ser feito através da elevação passiva dos membros inferiores, pelo tempo de enchimento capilar e pela presença de sinais indiretos. Como a melhora do estado de consciência e da diurese.

Por fim, caso o paciente apresente um estado de hipoperfusão após essas 6 horas e nível de hemoglobina inferior a 7 mg/dL, deve receber transfusão de hemácias o mais rapidamente possível. Além disso, deve-se manter a glicemia do paciente inferior a 180 mg/dL.

Com a melhora dos sinais vitais e dos exames laboratoriais, o paciente começa a se recuperar do estado crítico. Entretanto, a recuperação do paciente séptico é lenta. Dessa forma, o atendimento multidisciplinar é fundamental para a reinserção do indivíduo em suas atividades diárias.

Os enfermeiros têm papel fundamental no reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do paciente e em sua recuperação. Assista o vídeo abaixo.

Além disso, o apoio dos fisioterapeutas para a melhora respiratória e motora, bem como do nutricionista para a alimentação adequada são fundamentais. E ainda, o apoio psicológico, para minimizar os riscos de estresse pós-traumático. 

Fontes: