Estudo

Coqueluche: do quadro clínico ao tratamento

A coqueluche é uma doença que teve seu impacto na sociedade muito reduzido com a introdução das vacinas tetravalente e tríplice bacteriana (DPT). Com a ampliação da cobertura vacinal, houve uma diminuição importante dos casos e uma modificação no perfil epidemiológico dos pacientes com a doença. Atualmente, os principais acometidos são crianças menores de 1 ano, seguidos por adolescentes e adultos.

Também conhecida como “tosse comprida”, a coqueluche é uma doença infecciosa aguda de alta transmissibilidade. É causada principalmente pelo cocobacilo gram-negativo aeróbio Bordetella pertussis, importante agente causador de morbimortalidade infantil. Desse modo, a transmissão se dá através de gotículas eliminadas durante a fala, tosse e espirro. 

O período de transmissibilidade da doença ocorre principalmente entre o 5º dia após início dos sintomas até a 3ª semana da doença. As vacinas DTP e pentaviral, aplicadas aos 2, 4 e 6 meses, e com reforço aos 15 meses e 4 anos, protegem os indivíduos por 5 a 10 anos. Após esse período, sua eficácia passa a ser reduzida ou inexistente.

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A bactéria instala-se no epitélio respiratório, acometendo principalmente os brônquios e a traquéia. Assim, produz a toxina pertussis, que inibe sua fagocitose, porém, provoca leucocitose importante, podendo obstruir os vasos pulmonares. Ademais, a tosse paroxística, caracterizada por crises súbitas e incontroláveis e produção de som que lembra um “guincho”, ocorre devido a produção da bradicinina, com consequente ativação de nervos sensoriais que provocam o estímulo da tosse.

Quadro clínico

A coqueluche tem sua forma clínica em três fases, que correspondem à evolução da doença. A primeira fase é a catarral, com duração de 1 a 2 semanas. O paciente pode apresentar congestão nasal, rinorreia, lacrimejamento, mal-estar, febre pouco intensa e instalação gradual dos surtos de tosse, essas aumentando progressivamente. 

A fase paroxística precede a fase catarral, e sua principal característica é a presença da tosse, com 5 a 10 tossidas a cada expiração. Durante a inspiração, à medida que o ar atravessa a glote, há formação do característico som de “guincho”, como mencionado acima. Ademais, o paciente apresenta protrusão da língua e congestão, podendo evoluir para cianose e êmese pós-tosse. Essa fase dura cerca de 6 semanas.

Na fase de convalescência, fase final da coqueluche, o paciente apresenta melhora progressiva da tosse, podendo piorar em caso de infecções respiratórias recorrentes. Tem duração entre 2 e 6 semanas, podendo persistir por 3 meses. 

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Indivíduos vacinados vão apresentar a forma mais leve da doença, com tosse persistente sem paroxismo, som de “guincho” a inspiração e êmese pós-tosse. O principal grupo de risco para a coqueluche são lactentes menores de 6 meses. Eles podem apresentar os sintomas clássicos em conjunto com sinais de gravidade, como apneia, parada respiratória, convulsões e desidratação devido aos vômitos frequentes.

Diagnóstico

O padrão ouro para diagnóstico da coqueluche é o PCR através da cultura de nasofaringe, devido ao tropismo da bactéria pelo epitélio respiratório. O procedimento deve ser feito idealmente antes do paciente fazer uso da antibioticoterapia, ou até 3 dias após seu início. Além desse método, o leucograma também pode auxiliar no diagnóstico, principalmente em pacientes não vacinados. 

Durante o período catarral ocorre linfocitose acima de 10.000/mm3 e, na fase paroxística, há leucocitose de 30 a 40 mil/mm3. Assim, a presença de linfocitose seguida de leucocitose eleva as suspeitas de coqueluche. Entretanto, em pacientes lactentes e não vacinados, esse pico de linfocitose é inexistente. 

Evolução do raio-X de lactente com coqueluche. Perceba o aumento da opacidade adjacente ao coração, caracterizando o sinal do “coração felpudo”, devido ao infiltrado pulmonar. Fonte: http://www.sopterj.com.br/

O Raio-x pode ter utilidade para avaliar outras possíveis complicações, sendo recomendado para crianças menores de 4 anos. A presença de infiltrados pulmonares pode se apresentar como sinal característico, como demonstrado abaixo. Para mais, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças do trato respiratório, como traqueobronquites, bronquiolites e laringite.

Tratamento

Esquema com doses para tratamento com azitromicina e claritromicina. Fonte: Ministério da Saúde, 2019.

O tratamento é feito preferencialmente com a azitromicina, com 1 dose por dia durante 5 dias. É a droga de escolha para crianças menores de um mês de idade, e para gestantes ou puérperas que apresentaram tosse por 5 dias e entraram em contato prévio com a bactéria. A claritromicina é uma droga de segunda escolha, devendo ser usada de 12 em 12 horas, por 7 a 10 dias. As doses para ambos os medicamentos estão dispostas na tabela abaixo.

Fonte:

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019.