Estudo

Bronquiolite viral aguda

A bronquiolite viral aguda é a principal causa de hospitalização de crianças até os primeiros dois anos de vida, mas tem seu pico de incidência em lactentes de dois a seis meses. A inflamação provocada pela doença, que atinge o trato respiratório inferior, é precedida de crepitações e/ou sibilos. Assim, a bronquiolite viral aguda é definida como o primeiro episódio de sibilo na criança menor de 2 anos, que tem evidências de infecção viral no trato respiratório e nenhuma outra explicação para o aparecimento do sibilo.

O principal agente etiológico responsável pela doença é o VSR (Vírus Sincicial Respiratório), que é um vírus sazonal e, em países tropicais como o Brasil, tem aumento do número de casos em épocas chuvosas. A principal fonte de transmissão do vírus é por outro membro da família, na creche ou escola, e se dá através do contato direto com gotículas ou fômites. O período de disseminação do vírus entre 3 e 8 dias, mas em lactentes mais jovens, pode durar de 3 a 4 semanas. O contato primário com o vírus não vai dar ao indivíduo imunidade completa, portanto, reinfecções são comuns ao longo da vida, mas tem menor impacto nas crianças mais velhas. Outros vírus também podem causar a bronquiolite aguda, como o rinovírus, parainfluenza, influenza, bocavírus, metapneumovírus, adenovírus e coronavírus.

Até os dois anos de idade, é estimado que toda criança tenha tido contato com pelo menos um dos agentes etiológicos causadores da bronquiolite. As crianças com maiores predisposições a desenvolver a doença possuem fatores de risco como prematuridade, baixo peso ao nascer, doença pulmonar crônica, anomalias anatômicas do trato respiratório, doenças cardíacas congênitas, imunodeficiência, doença neurológicas, convivência com muitas pessoas no domicílio, irmãos mais velhos e ser fumante passivo. Crianças que possuem um a três meses de idade estão na faixa etária com maior predisposição para surgimento de sintomas graves da doença.

A bronquiolite viral aguda provoca uma infecção nas células epiteliais dos bronquíolos terminais, causando inflamação. Células polimorfonucleadas e macrófagos vão migrar para combater a infecção e provocar edema, secreção de muco e descamação celular, contribuindo para obstrução das vias aéreas e atelectasias. Além disso, a inflamação vai provocar a contração do músculo liso, contribuindo também para a obstrução através da broncoconstrição. O calibre das vias aéreas do lactente é ainda muito estreito, e o mecanismo imunológico é pouco desenvolvido. Quanto mais IgG, IgA e IgM a criança apresentar, menor será a gravidade dos sintomas.

Ilustração da diminuição do calibre dos bronquíolos durante o processo inflamatório.

O diagnóstico da doença é dado a partir de dados clínicos, assim, conhecer os sintomas e a história natural da doença é fundamental. Os principais sintomas que a criança com bronquiolite viral aguda vai apresentar são febre (entretanto, sua ausência não exclui diagnóstico), tosse seca (que persiste após melhora do quadro e é associada a sibilância) e dificuldades respiratórias (taquipneia, sibilos, crepitações, retrações intercostais e subcostais). A taquipneia é um sintoma importante e que indica infeção no trato respiratório inferior.

A história natural da doença se dá com um início de infecção das vias aéreas superiores (como rinorreia), tosse e febre baixa, evoluindo para o aparecimento de sintomas nas vias aéreas inferiores em 2 a 3 dias (dificuldade respiratória, obstrução brônquica e sibilos). A piora ocorre entre 3 e 5 dias e, após esse período, o paciente vai gradativamente apresentar melhora clínica. É importante enfatizar que a bronquiolite viral aguda tem um quadro autolimitado, e a duração da doença vai depender da idade do paciente, da severidade do quadro e dos fatores de risco. Crianças que não precisam de hospitalização normalmente se recuperam em um período de aproximadamente 28 dias. Em crianças menores de 6 meses (particularmente, em crianças menores que 12 semanas) e com outras comorbidades, a bronquiolite viral aguda pode persistir por mais tempo, podendo ser necessário uso de ventilação mecânica. A cianose é indicativa de hipóxia, e indica gravidade.

Tabela para auxílio de avaliação do desconforto respiratório
Tabela para auxílio da avaliação da gravidade na bronquiolite

Os exames de imagem não são indicados para avaliar a bronquiolite, mas podem ser úteis em casos graves (piora subida do quadro respiratório, doenças cardiopulmonares prévias), em que é preciso excluir outros possíveis diagnósticos diferenciais. Da mesma forma, exames laboratoriais não tem indicação de rotina.

Na maioria das crianças previamente hígidas, não há complicações para a bronquiolite viral aguda. Entretanto, em crianças menores de três meses, com doenças cardiopulmonares prévias e imunodeficiência, o risco de complicações se torna maior. As complicações mais sérias são a apneia (principalmente em menores de dois meses e prematuros) e a parada respiratória. A necessidade de utilização da ventilação mecânica (como por exemplo, em caso de parada respiratória) pode provocar pneumomediastino e pneumotórax.

Outras complicações podem ser a pneumonia aspirativa e a hipoxemia. A desidratação também é uma complicação que pode ocorrer devido ao aumento da necessidade da ingesta líquida, justificado pela febre e taquipneia. Entretanto, também por causa da taquipneia (frequência respiratória elevada associada a obstrução nasal aumenta o risco de aspiração para o trato respiratório) e da dificuldade respiratória (que pode ser associada a vômitos) há possibilidade da criança não ser capaz de se hidratar sozinha. Nesses casos, pode ser preciso fazer a reposição de líquidos por via parenteral ou por sonda, para diminuir os riscos de broncoaspiração. É importante fazer a monitoração da ingesta líquida e do débito urinário da criança.

Uma vez que a doença tem um quadro autolimitado, a evolução é benigna e a criança normalmente não precisa de nenhuma intervenção. A necessidade de internação ocorre em aproximadamente 1-2% dos casos, quando há dificuldade respiratória acentuada e outros fatores de risco associados.

O tratamento deve ser feito procurando deixar a criança calma (agitação e choro podem provocar piora do quadro respiratório). Se a criança apresentar hipertermia, essa é preciso ser tratada. A obstrução nasal e rinorreia devem ser tratados com higiene e aspiração para melhora do desconforto respiratório e para evitar o comprometimento da mecânica ventilatória em crianças muito pequenas. O uso de oxigênio precisa ser considerado, e deve ser administrado preferencialmente por uma cânula nasal. É necessário o monitoramento da saturação através da oximetria de pulso, visando manter em níveis superiores a 90%. Corticoides não são recomendados para tratar crianças com bronquiolite viral aguda, e os broncodilatadores, apesar de serem bastante utilizados, carecem de evidências científicas para sustentar seus benefícios no tratamento. O uso de soluções salinas hipertônicas tem objetivo de aumentar o clearence mucociliar do paciente, e são recomendadas.

Medidas de prevenção, através da imunização passiva, são efetivas para proteger populações de risco: a imunoglobulina endovenosa específica (IGEV-VSR) e o anticorpo monoclonal humanizado para VSR (palivizumabe) são utilizados para prevenção da infecção por VSR. O palivizumabe é indicado para pacientes pediátricos com maiores riscos para desenvolver a doença grave ao contrair o vírus sincicial respiratório: crianças prematuras, portadoras de displasia broncopulmonar sintomática e cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa em menores de dois anos de idade.

Fontes:

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole, 2017.

PIEDRA, Pedro A. STARK, Ann R. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Disponível aqui

PIEDRA, Pedro A. STARK, Ann R. Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention. UpToDate. Disponível aqui

Palivizumabe [Bula]. Biberach – Alemanha: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG. Joyce M. C. Camargo.