Estudo

Hanseníase

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de caráter crônico, que se manifesta através de alterações dermatoneurológicas. Apesar do seu alto poder incapacitante, ainda faz parte do grupo de doenças negligenciadas. Acomete principalmente os homens, e todas as faixas etárias são suscetíveis a desenvolverem a doença. Os principais grupos de risco são populações em situação de vulnerabilidade socioeconômica e com dificuldades de acesso ao sistema de saúde. Diante disso, a prevalência da doença no Brasil é de 14,8 para cada 100 mil habitantes.

O agente etiológico é a Mycobacterium leprae, uma bactéria intracelular (álcool-ácido resistente), com alta infectividade e baixa patogenicidade (pouca capacidade de produzir sintomas). Possui um período de incubação de 2 a 7 anos, e infecta as células de Schwann, responsáveis pela produção da bainha de mielina nos nervos periféricos. A transmissão da bactéria se dá através do contato próximo (gotículas de saliva, secreção nasal) e prolongado com indivíduos infectantes.

Mycobacterium leprae. Foto: Kateryna Kon/Shutterstock

Aproximadamente 90% da população apresenta naturalmente defesas contra a M. leprae, cuja suscetibilidade tem influência genética. Para o diagnóstico, a proximidade com familiares que desenvolveram hanseníase é um dado epidemiológico crucial, e o contato domiciliar é um importante fator de transmissão da doença. 

Apresentação clínica da hanseníase

A hanseníase possui quatro formas de apresentação clínica, que ocorrem de acordo com a resposta imune do hospedeiro. São elas: forma tuberculoide (HT), virchowiana (HV), dimorfa (HD) e indeterminada (HI). 

A hanseníase indeterminada é a forma inicial da doença e, na maioria dos casos, evolui para cura espontânea. Já na hanseníase tuberculóide há exacerbação da resposta imune celular, formando um granuloma bem definido, possibilitando a destruição completa dos bacilos nos tecidos acometidos. 

Em contrapartida, tanto na forma virchowiana quanto na dimorfa, geralmente há deficiência da resposta imune celular, o que leva a uma multiplicação excessiva dos bacilos e disseminação desses para o sistema nervoso periférico e vísceras. Isso ocorre devido a resposta humoral exacerbada em que os anticorpos para a M. leprae (PGL-1) aumentam rapidamente suas concentrações no soro, o que leva a um desbalanço imune (por isso o déficit imune celular). 

Característica das lesões na hanseníase indeterminada:

Normalmente há apenas uma lesão (cor mais clara que a pele normal), áreas circunscritas de pele com aspecto normal e distúrbios de sensibilidade.

Característica das lesões da hanseníase tuberculóide:

Limites bem definidos, pouco elevados e com ausência de sensibilidade.

Característica das lesões da hanseníase dimorfa:

Várias lesões em forma de placas e nódulos eritêmato-acastanhados, com tendência à simetria. Lesões pré-faveolares ou faveolares são o tipo mais característico, podendo ser sobrelevadas ou não, com áreas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, limites internos nítidos e externos difusos.

Característica das lesões na hanseníase virchowiana:

Placas infiltradas e nódulos (denominados hansenomas), de coloração eritêmato-acastanhada ou ferruginosa. Podem ter origem na mucosa nasal.

Fotos das quatro formas de apresentação cutânea da hanseníase.
Fonte: www.catalao.ufg.br

A resposta imune do hospedeiro, no combate a M. leprae, pode levar as reações hansênicas, caracterizadas por inflamações de manifestação cutânea, oftálmica e neurais no curso da doença. É importante saber identificá-las, pois são as principais causas de perda permanente de função dos nervos. O quadro pode ocorrer antes ou depois do diagnóstico e, comumente, durante o tratamento da hanseníase. Sendo classificadas como reação tipo 1 (reversa), tipo 2 (eritema nodoso hanseníaco) ou reação crônica (subintrante).

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A reação hansênica tipo 1 se caracteriza por edemas nas lesões antigas. Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/1807027/

Na reação tipo 1, ocorre aparecimento de lesões cutâneas, alterações de cor e edema nas lesões antigas (que podem apresentar espessamento) e neurite. A reação tipo 2 é mais frequente, e é caracterizada pela presença de nódulos subcutâneos dolorosos, podendo ser acompanhados de febre, dores articulares, mal-estar generalizado e neurite. Já na reação crônica, os surtos são sucessivos. Sendo assim, quando o paciente está se recuperando do primeiro, surge um novo surto. Nesses casos, é importante fazer uma investigação de outros possíveis fatores predisponentes, como infecções concomitantes, distúrbios hormonais e fatores emocionais.

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O eritema nodoso hansênico. Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/1807027/

A doença pode provocar complicações como a rinite hansênica, nariz “em sela” (caso haja infiltração óssea), madarose ciliar e supraciliar, perda dos incisivos superiores, triquíase (direcionamento dos cílios para o globo ocular) e blefaroptose (pálpebra superior pendente).Algumas outras complicações podem ocorrer a partir das lesões neurais, como o acometimento do nervo ulnar, radial e mediano, além da lagoftalmia -incapacidade de oclusão da pálpebra- devido a lesão do ramo zigomático do nervo facial, úlceras plantares e perda da sensibilidade autonômica, que inerva as glândulas sudoríparas (pele torna-se mais seca e frágil).

A “mão em garra” ocorre quando o nervo ulnar é acometido pela doença. Fonte: https://farmaciasaude.pt/

Diagnóstico

O diagnóstico é fechado através da clínica do paciente, dos dados epidemiológicos e do exame dermatoneurológico (realizado através do exame da pele, inspeção e palpação dos nervos periféricos para identificar alterações de sensibilidade). Os pacientes com hanseníase são divididos em paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB) de acordo com a baciloscopiae quadro clínico, conforme tabela abaixo. O exame baciloscópico (esfregaço intradérmico) é realizado e, se positivo, o indivíduo é classificado como MB. Caso seja negativo, na presença das lesões classicamente descritas, ele passa a ser classificado como PB. O exame histopatológico (biópsia da pele) pode ser utilizado para confirmar diagnóstico.

Esquema para classificação de indivíduos MB e PB a partir do quadro clínico e baciloscopia. Fonte: Ministério da Saúde

Tratamento

O tratamento é realizado em regime ambulatorial, através da poliquimioterapia, que evita a evolução da doença e interrompe a transmissão. Os medicamentos utilizados para o tratamento da hanseníase PB e MB são a rifampicina, dapsona e clofazimina. Na hanseníase PB, os pacientes serão tratados por 6 meses, e na MB, por 12 meses.

Tabela para esquema de tratamento da hanseníase. Fonte: Ministério da Saúde.

As reações hansênicas, com ou sem neurite, devem ser encaminhadas para as urgências, com objetivo de que o tratamento seja realizado nas primeiras 24 horas. O medicamento de escolha para tratar a reação hansênica tipo 1 é a prednisona na dose 1mg/kg/dia e, para tratar a reação hansênica tipo 2, utiliza-se a talidomida 100 a 400mg/dia.

Fontes:

  • Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças em Eliminação. Nota Técnica nº 4/2020-CGDE/.DCCI/SVS/MS. Assunto: Ampliação de uso da clofazimina para hanseníase paucibacilar no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF; 12 Fev 2020 [citado em 4 Dez 2020]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/
  • BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância em Saúde. Manual de Recomendações Para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2019.