Estudo

Você sabe manejar o paciente com tracoma?

O tracoma é uma doença ocular inflamatória crônica, considerada a principal causa de cegueira evitável no mundo. É causada pela bactéria gram-negativa Chlamydia trachomantis, e tem como principal reservatório homens com infecção ativa na conjuntiva e nas mucosas, e crianças com até 10 anos.

Além disso, o principal vetor dessa bactéria são as moscas. E mais, apesar da suscetibilidade geral, as crianças são as principais atingidas pela doença

Percentual de positividade do tracoma no Brasil. Fonte: https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/tracoma
Percentual de positividade do tracoma no Brasil. Fonte: Ministério da Saúde

Como é a fisiopatologia do tracoma?

A infecção pela bactéria é caracterizada por uma conjuntivite recidivante que provoca cicatrizes na conjuntiva palpebral superior

Essas cicatrizes podem provocar alterações na posição das pálpebras superiores e dos cílios. Assim, haverá maior atrito dessas com o globo ocular, ocasionando alterações na córnea que podem evoluir para graus variados de opacificação.

Assim, quando não tratada, a doença pode evoluir para diminuição da acuidade visual e, possivelmente, para uma amaurose (cegueira).

Quadro clínico do tracoma

Como visto anteriormente, o quadro clínico tem início com uma conjuntivite folicular. Além disso, há uma hipertrofia papilar com infiltrado inflamatório e difuso, que se estende pelo epitélio conjuntival.

Conjuntiva tarsal superior com folículos e infiltrado inflamatório intenso. Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-da-conjuntiva-e-esclera/tracoma
Conjuntiva tarsal superior com folículos e infiltrado inflamatório intenso. Fonte: MSD Manuals

Em casos graves da doença, esses folículos podem evoluir com necrose. Posteriormente, com a reincidência da infecção, a necrose pode levar à formação de cicatrizes extensas.

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Essas cicatrizes contraem as margens palpebrais, “empurrando-as” para dentro do globo ocular. Dessa forma, provocando entrópio (inversão das margens palpebrais no globo ocular) e triquíase (inversão dos cílios no globo ocular). Essas alterações podem provocar úlceras corneanas que, posteriormente, podem provocar uma opacificação. 

Setas brancas apontam para cicatrizes causadas pelo tracoma. Fonte:  https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F54671&topicKey=ID%2F3026&search=trachoma&rank=1~20&source=see_link
Setas brancas apontam para cicatrizes causadas pelo tracoma. Fonte: UpToDate

A inflamação da conjuntiva pode provocar dois tipos de reação conjuntival: os folículos e a infiltração difusa, como visualizado na primeira imagem acima. Ambos podem ocorrer simultaneamente. 

Entretanto, quando há predominância da inflamação folicular, classifica-se o achado como tracoma inflamatório folicular (TF).

Tracoma inflamatório folicular. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F73800&topicKey=ID%2F3026&search=trachoma&rank=1~20&source=see_link
Tracoma inflamatório folicular. Fonte: UpToDate

Já quando a predominância é de infiltração e espessamento difuso da conjuntiva, a lesão é classificada como tracoma intenso (TI).

E ainda, para descrever as sequelas do tracoma, utiliza-se os termos tracoma cicatricial (TC) (como observado na segunda imagem), quando há presença de cicatrização tracomatosa na região tarsal superior.

Imagem A: demonstra conjuntiva tarsal superior normal. Imagem B: mostra o tracoma intenso, com achado de hipertrofia papilar e espessamento da conjuntiva devido a reação inflamatória. Fonte: UpToDate
Imagem A: demonstra conjuntiva tarsal superior normal. Imagem B: mostra o tracoma intenso, com achado de hipertrofia papilar e espessamento da conjuntiva devido a reação inflamatória. Fonte: UpToDate

E mais, triquíase tracomatosa (TT) e opacificação corneana (CO). Além disso, a presença de sintomas menos específicos, como lacrimejamento, sensação de corpo estranho e fotofobia discreta e prurido também podem estar presentes.

Vale salientar que em pacientes com entrópio, triquíase e ulcerações, são prováveis as queixas de dores constantes e fotofobia intensa

Imagem A: corresponde a triquíase tracomatosa. Imagem B: corresponde ao pannus, que surge devido a reação inflamatória provocada pelos cílios em contato com a córnea. Imagem C: demonstra a opacidade da córnea. Fonte: UpToDate
Imagem A: corresponde a triquíase tracomatosa. Imagem B: corresponde ao pannus, que surge devido a reação inflamatória provocada pelos cílios em contato com a córnea. Imagem C: demonstra a opacidade da córnea. Fonte: UpToDate

Diagnóstico para o paciente com tracoma

O diagnóstico do tracoma é clínico-epidemiológico. Devendo ser feito com exame ocular externo por lâmina binocular de 2,5 vezes de aumento

A realização de exames laboratoriais está indicada apenas para constatação da circulação da bactéria em comunidades. O padrão ouro é a cultura, entretanto, é um exame de custo elevado e pouco disponível. Sendo a imunofluorescência direta um método diagnóstico mais acessível.

Para mais, é preciso fazer o diagnóstico diferencial com outras conjuntivites foliculares, como as foliculoses; conjuntivite folicular tóxica, folicular aguda e conjuntivite crônica de qualquer etiologia. Exemplo são a herpes simples e o adenovírus.

Qual o tratamento do tracoma?

O objetivo do tratamento é curar a infecção e interromper a cadeia de transmissão da doença. Assim, é indicado para pacientes com a forma ativa do tracoma, ou seja, para pacientes com TF e/ou TI.

Portanto, o medicamento de escolha é a azitromicina, sendo a dose de 20 mg/kg para menores de 12 anos, e 1g para adultos em dose única, via oral

E mais, o tratamento coletivo deve ser feito quando 10% dos pacientes examinados entre 1 e 9 anos forem positivos para a doença. Isso para diminuir a circulação da bactéria na comunidade.

Por fim, o controle do tratamento deve ser feito com todos os casos positivos de tracoma inflamatório -TF e/ou TI- após 6 e 12 meses do início do tratamento.

Fontes:

  • LAST, Anna., et al. Trachoma. UpToDate. 2021. Acesso em: 01/12/2021.
  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019.