Pediatria: Infecção do trato urinário

A infecção do trato urinário é a infecção bacteriana mais comum no lactente, e ocorre por um único germe, que deve ser diagnosticado com a urocultura. É uma doença que infecta muito mais meninas que meninos, em uma proporção de 20:1. Entretanto, no público pediátrico, até os 6 meses de idade, é mais frequente em meninos. O pico de incidência é entre a faixa etária de 3 até os 5 anos de idade. A reincidência da infecção pode chegar a 40% dos casos de infecção urinária, e acomete mais meninas que meninos.

Como ocorre

A diferença anatômica entre a uretra masculina (20cm) e a uretra feminina(4cm) ajudam a explicar por que infecções urinárias são mais comuns nas meninas. A ascensão de bactérias pelo trato urinário e urina, que normalmente são estéreis, provocam as infecções. As bactérias mais comuns no períneo e zona uretral de neonatos e lactentes são a E. coli, Enterobateriaceae e Enterococus sp. O prepúcio de meninos não circuncidados é colonizado por várias espécies de Proteus, mas essa colonização vai diminuindo progressivamente após o primeiro ano de vida. A bactéria responsável por 80% das ITU é a E. coli uropatogênica (UPEC). A UPEC ascende pelo trato urinário por um mecanismo de contracorrente, aderindo ao epitélio, e pode ficar quiescente por um longo período.

Diferença do tamanho da uretra masculina e feminina, justificando a maior facilidade de ascensão das bactérias em mulheres.

Sintomas

Os sintomas clínicos variam de acordo com a faixa etária do paciente. Febre e pielonefrite são mais comuns em crianças menores de um ano de idade. Além disso, outros sintomas importantes no lactente são a irritabilidade, recusa alimentar, icterícia, distensão abdominal e baixo ganho ponderal.

Em pré-escolares maiores de dois anos, a cistite é predominante. Assim, sintomas como disúria, polaciúria, enurese, tenesmo e urgência miccional são mais comuns.

Na avaliação laboratorial, a análise da urina pode permitir o início precoce do tratamento, mas não substitui a urocultura, que é o padrão ouro para confirmar infecção do trato urinário. O achado de esterase leucocitárias, nitritos positivos, a contagem leucocitária, a bactereoscopia e o achado de Gram ajudam a direcionar o tratamento.

Para realizar a urocultura, é possível fazer uma punção suprapúbica ou fazer a coleta através da sondagem vesical. Uma vez que a urina e a bexiga são estéreis, qualquer achado de bactérias, quando realizada a punção suprapúbica, confirma ITU. Como a sondagem vesical é feita passando-se a sonda pela uretra, pode ser que sejam levados para a bexiga patógenos que estavam presentes na região uretral. Assim, a contagem superior a ou igual a 1000ufc por mL de urina vai caracterizar a presença de ITU.

Se a tiver controle esfincteriano, deve ser submetida a coleta de jato médio. Se a contagem bacteriana for superior a 50000 ufc por mL com piúria associada, ou superior a 100 000 ufc por mL, o resultado da coleta vai ser positivo.

Tratamento

O tratamento da ITU vai ser empírico. Isso porque a urocultura normalmente demora de 48-72hr para ser obtida, e o neonato e lactente correm risco maior de formação de cicatriz renal, que pode levar à hipertensão e insuficiência renal crônica futuramente. Os agentes antimicrobianos de escolha por via oral são a Amoxacilina-Clavulanato, Sulfametoxazol-Trimetropim, Cefalexina, Axetil-Cefuroxime ou Cefprozil. O tratamento não deve durar menos de 10 dias. É preciso considerar o tratamento parenteral se o paciente for um lactente muito jovem, se tiver comprometimento importante do estado geral e se apresentar vômitos.

A profilaxia para ITU é controversa, uma vez que a utilização de antibióticos pode levar ao aparecimento de cepas resistentes no paciente. Entretanto, crianças com refluxo vesicoureteral de grau III ou maior, que já apresentam a cicatriz renal, que tenham estenose de junção ureteropélvica e ureterovesical, devem receber a quimioprofilaxia por período de 3-6 meses, até correção cirúrgica do problema. Os medicamentos de escolha são a Nitrofurantoína (não deve ser usada em menores de dois meses), Sulfametoxazol-Trimetoprim ou Cefalexina (para neonatos menores de dois meses de idade).