Estudo

Aprenda tudo sobre a herpes-zóster

A herpes-zóster é uma consequência da reativação do vírus da varicela. Normalmente acomete indivíduos adultos, pacientes imunossuprimidos, com doenças crônicas ou neoplasias. Seu agente etiológico é um vírus de RNA da família Herpetoviridae, que é transmitido através do contato indireto por objetos contaminados com secreções das vesículas. Ou ainda, por contato direto, através de secreções respiratórias, como partículas ou aerossóis. 

Apesar de rara, a transmissão por contato com as lesões de pele também é possível. A transmissibilidade do vírus ocorre 2 dias antes do surgimento das vesículas, e até que todas essas lesões estejam em fase de crosta. A doença pode manifestar-se de forma benigna, mas também em formas graves, podendo até levar à morte.

Fisiopatologia

Imagem exemplificando a fisiopatologia da herpes-zóster.  Fonte: Dr. Carlos Leão (https://www.drcarlosleao.com.br/herpes-zoster/)
Imagem exemplificando a fisiopatologia da herpes-zóster. Fonte: Dr. Carlos Leão

Ao contaminar o hospedeiro, há a disseminação hematogênica do vírus da varicela que, ao atingir a pele, instala-se nos nervos periféricos e em seus gânglios. Sendo assim, pode permanecer em latência por toda a vida do paciente, sendo reativado por diversos fatores. Entre eles, o estresse e a imunossupressão.

Quadro clínico

O quadro clínico é bastante característico, com o paciente referindo dores nevrálgicas antes do surgimento das lesões cutâneas. Além disso, queixa-se de parestesias, ardor e prurido local, e esses sintomas normalmente acompanham febre e mal-estar.

A lesão característica são vesículas de base eritematosa, unilaterais e centrípetas, raramente ultrapassando a linha mediana. Essas seguem o trajeto do nervo periférico infectado pelo vírus, com a maioria surgindo na região torácica (53%) e cervical (20%). 

As lesões cervicais, normalmente, surgem no trajeto do nervo trigêmeo. Entretanto, em pacientes imunossuprimidos, elas podem ser atípicas e disseminadas, dificultando sua identificação.

Imagem ilustrando a lesão típica da herpes-zóster. Perceba que as vesículas “seguem” o trajeto do dermátomo. Fonte: MD Saúde (https://www.mdsaude.com/doencas-infecciosas/herpes-zoster/)
Imagem ilustrando a lesão típica da herpes-zóster. Perceba que as vesículas “seguem” o trajeto do dermátomo. Fonte: MD Saúde

Quando não ocorrem infecções secundárias, o paciente tende a evoluir para a cura dentro de 2 a 4 semanas. Caso haja envolvimento do nervo facial (VII par), pode haver a paralisia facial e o rash no pavilhão auditivo, caracterizando a síndrome de Hawsay-Hurt. 

Paciente com síndrome de Hawsay-Hunt. Perceba a hiperemia no pavilhão auditivo. Fonte: Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (https://www.sbmt.org.br/portal/relato-de-caso-sindrome-de-ramsey-hunt-apos-tratamento-antimonial-contra-leishmaniose-cutanea/)
Paciente com síndrome de Hawsay-Hunt. Perceba a hiperemia no pavilhão auditivo. Fonte: Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

Além disso, caso as lesões acometam a ponta e a asa do nariz, é possível que o ramo oftálmico do nervo trigêmeo tenha sido afetado. Isso caracteriza o sinal de Hutchinson e, nesse caso, deve-se sempre suspeitar de lesão ocular.

Paciente apresentando sinal de Hutchinson (seta amarela). Fonte: UFRGS (https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-diagnosticar-e-manejar-o-herpes-zoster-oftalmico/)
Paciente apresentando sinal de Hutchinson (seta amarela). Fonte: UFRGS

A principal complicação da herpes-zóster é a nevralgia pós-herpética (NPH). Sendo essa uma dor persistente por 4 a 6 semanas, refratária ao tratamento. A NPH é mais comum em mulheres e em pacientes com acometimento do trigêmeo. Ademais, outras possíveis complicações são as infecções bacterianas secundárias, a síndrome de Reye, trombocitopenia. E ainda, a ataxia cerebelar aguda e infecções fetais.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico na grande maioria dos casos, e por isso é imprescindível reconhecer o quadro clínico e o aspecto das lesões. Entretanto, para casos graves de herpes-zóster, são recomendados exames laboratoriais para realizar o diagnóstico diferencial com outras doenças. Sendo o PCR o exame padrão-ouro para identificar o vírus.

Os principais diagnósticos diferenciais que devem ser feitos com a herpes-zóster são as infecções cutâneas, a dermatite herpitiforme e o impetigo. Ademais, a erupção vericeliforme de Kaposi, riquetisioses e coxsackioses.

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Tratamento

O tratamento do paciente que não apresenta quadro grave deve ser feito em regime ambulatorial. O uso de retrovirais, como o aciclovir, se iniciado em até 72 horas após o surgimento do rash cutâneo, podem reduzir a incidência da NPH. As doses indicadas estão expostas na tabela abaixo. 

PERFIL DO PACIENTE DOSE DO ACICLOVIR
Criança sem comprometimento imunológico 20mg/Kg/dia, via oral, 5 vezes ao dia, durante 5 dias. Dose máxima de 800mg/dia
Criança com comprometimento imunológico ou casos graves 10mg/Kg, a cada 8 horas, via endovenosa com infusão durante 1 hora, durante 7 a 14 dias
Adulto sem comprometimento imunológico 800mg, via oral, 5 vezes ao dia, durante 7 dias
Adulto com comprometimento imunológico 10 a 15mg, via endovenosa, 3 vezes ao dia por no mínimo 7 dias
Doses de aciclovir indicadas para cada paciente. Fonte: Ministério da Saúde, 2019


Apesar de não haver evidências de teratogenicidade, o uso do aciclovir não é recomendado em gestantes. Entretanto, caso essa apresente complicações, como a pneumonite, pode-se considerar o uso endovenoso do aciclovir. Além do mais, corticoides reduzem a neurite aguda e, por isso, são indicados para indivíduos que não estejam imunocomprometidos. 

Já para os que estão com nevralgia pós-herpética, existem diversas opções de tratamento. Entre elas, o creme de capsaicina, a lidocaína em gel e a amitriptilina. Por fim, pacientes com herpes-zóster disseminado não podem ser tratados em regime ambulatorial, devendo ser hospitalizados imediatamente a fim de iniciar o tratamento.

Fonte:

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019.