Estudo

Sífilis: Entendendo a clínica e o tratamento

Em 2020, a incidência da sífilis adquirida foi de 54,5 casos/100.000 habitantes. Sendo 58,9% em mulheres e, destas, 53,8% eram gestantes. Para mais, a maior parte dos casos identificados eram de indivíduos com idade entre 20 e 29 anos. 

A sífilis é uma doença com um tratamento simples e resolutivo. Entretanto, caso não seja identificada, pode trazer consequências severas para o paciente. Seu rastreio envolve várias etapas, desde a suspeita até o diagnóstico.

Sendo assim, é importante dominar o quadro clínico para realizar o diagnóstico correto, e, assim, começar o  tratamento adequado. 

Por isso, este texto falará sobre esses dois aspectos. Então, não perca a oportunidade de aprender sobre essa doença tão prevalente no nosso meio.

O que é sífilis?

É uma infecção sexualmente transmissível, causada pela bactéria T. pallidum, o agente etiológico. A transmissão da sífilis ocorre através do contato direto com a lesão infecciosa durante o ato sexual e através da placenta, atravessando a barreira transplacentária.

O patógeno possui uma bainha externa, que pode “mascarar” o antígeno bacteriano, dificultando uma resposta imunológica eficiente. Outro fator que contribui para a sobrevivência da bactéria por vários anos no organismo é a recombinação de genes que ocorre na proteína de membrana da bactéria, acumulando uma diversidade estrutural.

Essa doença é dividida em 4 fases: sífilis primária, secundária, latente e terciária, e suas características estão descritas abaixo.

Sífilis primária

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Cancro Duro


A consequência da falha da resposta imunológica eficiente vai ser o aparecimento do cancro (mais conhecido como “cancro duro”), que é o primeiro sintoma da sífilis, e vai caracterizar a fase primária da doença.

O cancro é indolor na maioria dos casos, e está associado com linfadenopatia, normalmente bilateral. Tem localização predominante na região genital, mas pode ser encontrada em outros lugares, de acordo com o local de inoculação da bactéria.

Ele tende a involuir espontaneamente, ou seja, sem tratamento, após 3-6 semanas. Até o momento do aparecimento do cancro, as bactérias estão localizadas, mas rapidamente se espalham sistematicamente pelo corpo. A disseminação vai caracterizar os próximos estágios de evolução da doença.

Sífilis secundária

O local mais comum de aparecimento da lesão na sífilis secundária é nas regiões plantar e palmar. Tem características macular ou papular, são simétricas, difusas, localizados no tronco e nas extremidades
O local mais comum de aparecimento da lesão na sífilis secundária é nas regiões plantar e palmar. Tem características macular ou papular, são simétricas, difusas, localizados no tronco e nas extremidades

Aproximadamente 25% dos indivíduos infectados desenvolvem a fase secundária da sífilis. Assim como a primária, a fase secundária tende a regredir espontaneamente. Alguns sintomas da sífilis secundária que o paciente pode relatar são febre, dor de cabeça, mal-estar, perda de peso e anorexia.

E ainda, dor de garganta, mialgias e linfonodomegalia nas regiões cervical, axilar, inguinal e femural. O achado de linfonodomegalia na região epitroclear é bastante sugestiva do diagnóstico de sífilis.

Alopecia sifilítica

Para mais, a fase secundária pode ter outras consequências como: hepatites, alopecia sifilítica (acomete couro cabeludo, sobrancelhas, barba), sinovites, osteítes e periostites. 

Além de albuminúria, síndrome nefrótica, nefrite aguda com hipertensão e insuficiência renal aguda. Entretanto, o achado de rash cutâneo é o sinal clínico mais característico da sífilis secundária.

Em locais úmidos, como as regiões genital e anal e a parte medial das coxas e axilas, podem surgir condilomas planos, denominados de condyloma lata, que são placas elevadas e de base ampla.

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Condyloma Lata


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Fase latente

Assim como a sífilis primária, a sífilis secundária tende a regredir mesmo sem tratamento e entrar em fase latente. Etapa na qual o indivíduo vai estar infectado, mas não apresenta nenhum sintoma. A fase latente pode ser dividida em precoce (se a infecção ocorreu nos últimos 12 meses) e em fase latente tardia (se a infecção ocorreu há mais de 12 meses).

É importante classificar em que fase o paciente está, porque pacientes com uma infecção latente tardia não transmitem a bactéria para parceiros sexuais, uma vez que não possuem lesões.

pacientes com infecção latente precoce, que recentemente apresentavam lesões, precisam ser considerados infecciosos. Isso porque podem ter tido relações sexuais com a presença das lesões que, ao entrar na fase latente, desapareceram.

Além disso, mulheres grávidas podem transmitir a bactéria para o feto por até 4 anos após aquisição da doença.

Sífilis terciária

Entre 25-40% dos pacientes não tratados evoluem para a sífilis terciária. Sintomas podem aparecer em qualquer momento entre 1-30 anos após a contaminação. O indivíduo pode apresentar uma sífilis cardiovascular, neurossífilis ou a sífilis terciária benigna.

Sífilis cardiovascular

É responsável por 80% dos casos de sífilis terciária. A maioria dos pacientes apresenta aortite, provavelmente devido a uma resposta imune intensa, que provoca uma progressiva dilatação do arco aórtico, causando insuficiência da valva aórtica e aneurisma da aorta proximal.

Neurossífilis

Como visto anteriormente, a neurossífilis ocorre quando a T. pallidum infecta o sistema nervoso central. Inicialmente, a bactéria infecta o líquido cerebroespinal (LCR), as meninges e os vasos. Com a progressão da doença, pode infectar o parênquima cerebral e medula.

A neurossífilis era mais comum antes da criação dos antibióticos. Após a invenção da penicilina, sua incidência caiu consideravelmente. Atualmente, é mais comum em pacientes portadores de HIV.

Para mais, os sinais e sintomas da neurossífilis podem surgir em qualquer estágio da infecção pela T. pallidum. Dessa forma, na neurossífilis precoce, o paciente pode apresentar as formas assintomática ou a meningite sintomática. E ainda, na neurossífilis tardia, a apresentação pode ser da paresia geral ou da tabes dorsalis.

Neurossífilis precoce

Neurossífilis assintomática

Como o nome da apresentação infere, o paciente com a neurossífilis assintomática não apresenta sinais e sintomas neurológicos. Entretanto, ele ainda pode apresentar sinais e sintomas da sífilis periférica (não neurológica).

Nesses casos, o diagnóstico normalmente é um achado acidental, através da punção lombar. Essa identifica pleocitose de linfócitos e elevação de proteínas. E ainda, o diagnóstico pode ser suspeitado através do exame de VDRL positivo.

Meningite sintomática

A meningite sintomática normalmente surge no 1º ano após a infecção. Assim como na neurossífilis assintomática, sinais e sintomas da sífilis periférica podem coexistir.

O quadro clínico é caracterizado pela presença de cefaléia, confusão mental e náuseas. Bem como pela presença de vômitos e da rigidez nucal

Para mais, pode haver diminuição da acuidade visual - como quando o nervo óptico é afetado - hidrocefalia e arterites. E ainda, o nervo vestibulococlear pode ser afetado, provocando uma hipoacusia.

Neurossífilis tardia

Paresia geral

Também conhecida como demência paralítica, a paresia geral normalmente surge após 10 a 25 anos da infecção pela T. pallidum. Até o século XX, era responsável por cerca de 10% das internações em hospitais psiquiátricos.

Os principais sintomas relatados por pacientes são o esquecimento e a mudança de personalidade. Entretanto, a progressão do déficit de memória e da capacidade de julgamento podem evoluir para uma demência severa.

E mais, sinais como a disartria, hipotonia facial e de membros e tremores na face, língua e mão também podem estar presentes. Bem como anormalidades reflexas.

Tabes dorsalis

A tabes dorsalis, também reconhecida como ataxia locomotora, é caracterizada pelo acometimento da coluna posterior da medula e do ramo dorsal do nervo espinal. Os sintomas mais comuns são a ataxia sensorial e dores lancinantes “em pontada” nas regiões da face, membro e dorso. Podendo durar de minutos a dias. Além disso, irregularidades pupilares também podem estar presentes, sendo a síndrome de Argyll-Robertson a mais comum.


Síndrome de Argyll-Robertson. Fonte: ResearchGate (https://www.researchgate.net/figure/Figure-Argyll-Robertson-pupil_fig1_23680675)
Síndrome de Argyll-Robertson. Fonte: ResearchGate

A síndrome de Argyll-Robertson é caracterizada pela não responsividade das pupilas ao estímulo luminoso. Entretanto, há miose no reflexo de acomodação e convergência

Para mais, as pupilas não respondem bem aos colírios midriáticos, e não dilatam em resposta ao estímulo doloroso.

Sífilis terciária benigna

Hepar lobatum

Na sífilis terciária benigna, ocorre formação de gomas nos ossos (causando sensibilidade, dor, edema e fraturas), pele e outras vísceras, a exemplo do fígado (hepar lobatum).

Tratamento para a sífilis

O remédio para sífilis é a Penicilina G benzatina (2,4 milhões de unidades), via intramuscular, independentemente da fase que o paciente esteja. O que muda é apenas a dose a ser tomada.

  • Sífilis primária, secundária e latente precoce: dose única 
  • Sífilis latente tardia, terciária e cardiovascular: uma dose por semana, por três semanas 

Para os pacientes alérgicos a esse medicamento de primeira escolha, deve ser administrada a doxiciclina (100mg), via oral, a cada 12 horas. Aqui, o tempo de uso da droga varia conforme a fase da sífilis.

  • Sífilis primária, secundária e latente precoce: 2 semanas
  • Sífilis latente tardia, terciária e cardiovascular: 4 semanas

Neurossífilis

O tratamento da neurossífilis é feito com a penicilina G cristalina (3-4 milhões de unidades via intravenosa), a cada 4 horas, durante 14 dias. Se o paciente for alérgico, o tratamento de escolha é a ceftriaxona(2g), via intravenosa, uma vez ao dia, de 10 a 14 dias.

Fontes:

  • FILHO, G. B. Bogliolo Patologia. 9 ed. Minas Gerais: Guanabara Koogan, 2016.
  • HICKS, Charles B, CLEMENT Meredith. Syphilis: Epidemiology, pathophysiology, and clinical manifestations in patients without HIV. UpToDate. 2020. Disponível aqui.
  • MARRA, Christina M. Neurosyphilis. UpToDate. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/neurosyphilis?source=history_wid