Estudo

Hipertensão renovascular: quadro clínico, diagnóstico e tratamento

A hipertensão renovascular (HARV) ocorre devido a uma estenose de artéria renal ou de seus ramos. Podendo essa ser parcial ou total, e, ainda, uni ou bilateral. Assim, a consequência dessa estenose é a hipertensão arterial sistêmica e, eventualmente, a insuficiência renal

A HARV é uma das causas mais frequentes de hipertensão arterial secundária. Desse modo, estima-se que seja prevalente em até 5% da população hipertensa.

Para mais, em adultos jovens, a causa mais comum da HARV é a displasia fibromuscular (DFM), que acomete principalmente mulheres. Essa doença corresponde a 10% de todos os casos de doença renovascular.

Representação do padrão em “contas de colar” da displasia fibromuscular. Fonte: BNT

Já em idosos, a principal causa é a aterosclerose. Ela corresponde a 90% dos casos de doença renovascular. 

Além disso, nesse público, além da estenose de artéria renal, pode haver presença de aterosclerose periférica e/ou coronariana, concomitantemente

Ademais, a HARV atinge cerca de 15% a 45% dos idosos com hipertensão refratária.

O que caracteriza o quadro clínico da hipertensão renovascular?

Observe a tabela abaixo, com os principais indicadores clínicos que devem levantar suspeita de HARV.

INDICADORES CLÍNICOS DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
Início de hipertensão arterial antes de 30 anos
Início de hipertensão arterial grave após 55 anos, associado a doença renal crônica e à insuficiência cardíaca congestiva
Hipertensão arterial e sopro abdominal
Hipertensão arterial com piora rápida e persistente em paciente previamente controlado
Hipertensão arterial resistente ou refratária
Crise hipertensiva com lesões em órgão-alvo (insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca congestiva, encefalopatia hipertensiva, renitopatia hipertensiva grau 3-4)
Piora da função renal após tratamento com bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Atrofia renal não justificada, assimetria renal ou piora de função renal inexplicada
Edema agudo de pulmão


Diagnóstico da HARV

Em pacientes com presença dos sinais clínicos citados acima - que apresentem menos morbidades - e naqueles cujo tratamento de revascularização esteja indicado, recomenda-se o rastreio para a doença.

Assim, o rastreio para hipertensão renovascular é feito a partir do quadro clínico do paciente e de métodos complementares. 

Ultrassonografia com doppler

USG de artéria renal apresentando fluxo turbulento e aumento da velocidade de fluxo na artéria renal em relação à aorta. Sugestivo de estenose de artéria renal. Fonte: Radiopaedia (https://radiopaedia.org/images/1332430?case_id=14760)
USG de artéria renal apresentando fluxo turbulento e aumento da velocidade de fluxo na artéria renal em relação à aorta. Sugestivo de estenose de artéria renal. Fonte: Radiopaedia

A ultrassonografia (USG) com doppler de artéria renal é o método indicado para o rastreio da HARV, por ser um método não invasivo e que não utiliza radiocontrastes, nem radiação. 

Arteriografia renal convencional

Arteriografia renal direta mostrando artéria em “contas de colar”. Achado típico de displasia fibromuscular. Fonte: ResearchGate (https://www.researchgate.net/figure/Figura-10-Angiografia-renal-direita-mostrando-arteria-em-contas-de-colar-tipico-de_fig6_265537245)
Arteriografia renal direta mostrando artéria em “contas de colar”. Achado típico de displasia fibromuscular. Fonte: ResearchGate

O padrão-ouro para diagnóstico de doença renovascular é a arteriografia renal convencional. Esse método auxilia na escolha pela intervenção cirúrgica ou pelo tratamento conversador

Todavia, é um método invasivo e que utiliza contrastes nefrotóxicos. Por isso, não deve ser utilizado como procedimento inicial

Leia mais:

Como tratar o paciente com hipertensão renovascular?

O objetivo do tratamento é proteger os vasos e a função renal, bem como a redução da morbimortalidade associada à elevação da pressão arterial.

Tratamento intervencionista

Assim, está indicado realizar a revascularização em pacientes portadores de displasia fibromuscular. E mais, nos pacientes com HARV de etiologia aterosclerótica.

Para isso, eles precisam se encaixar nas seguintes condições: hipertensão refratária ao tratamento, perda progressiva da função renal ou descompensação clínica cardiológica (edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca ou angina refratária).

Entretanto, apesar do tratamento intervencionista ser ideal para pacientes com hipertensão renovascular por lesão aterosclerótica, também é preciso observar a presença de lesões ateroscleróticas extra-renais associadas.

Assim como deve-se levar em conta a idade do paciente e suas condições clínicas antes de optar por realizar o procedimento.

Tratamento clínico continuado

Este tipo de tratamento é indicado para pacientes com controle inicial satisfatório. Bem como nos casos de alto risco para o procedimento intervencionista e quando há recusa em realizar o procedimento.

Assim, os medicamentos mais efetivos são os inibidores de enzima conversora de angiotensina. Isso porque atuam diminuindo a hiperfiltração do rim contralateral e a proteinúria na hipertensão renovascular unilateral. 

Por fim, além das mudanças no estilo de vida - cessação do tabagismo, controle glicêmico - nos pacientes com HARV aterosclerótica devem-se prescrever estatinas e antiagregantes.

Fonte:

  • H., Oigman, W., & Nadruz, W. (2021). DiretrizesBrasileiras de Hipertensão Arterial2020.