Estudo

Insulinoterapia: você domina o manejo?

A diabetes mellitus tipo II (DM2) é um grave problema de saúde pública mundial. Estima-se que cerca de 463 milhões de pessoas sejam acometidas pela doença. no mundo, em 2019, houve 4,2 milhões de mortes devido à doença, sendo 44% dessas em menores de 60 anos.

Mapa da prevalência mundial da diabetes mellitus em adultos (20-79 anos). Fonte: https://www.nanocell.org.br/crescimento-endemico-de-diabetes-mellitus-e-possiveis-solucoes/
Mapa da prevalência mundial da diabetes mellitus em adultos (20-79 anos). Fonte: NanoCell News

Por isso, dominar o manejo terapêutico da DM2 é fundamental para diminuir a morbimortalidade dos pacientes. Sendo a insulina, em suas formas de ação curta, rápida, intermediária, longa, ultralonga e bifásica, bem como outras classes de medicamentos antidiabéticos, fundamentais para o controle dessa doença. Observe a tabela abaixo.

Ação Efetiva Insulina Início de Ação Pico de Ação Duração Efetiva
Ação curta Humana regular 0,5 a 1 hora 2 a 4 horas 5 a 8 horas
Ação rápida Humana (NPH)
Detemir
Entre 5 e 15 minutos 0,5 a 1,5 horas 3 a 5 horas
Ação intermediária Lispro
Asparte
Glulisina
2 a 4 horas
4 a 6 horas
8 a 10 horas
Sem pico
12 a 16 horas
18 a 23 horas
Ação longa Glargina U100 2 a 4 horas Sem pico 20 a 24 horas
Ação ultralonga Degludeca
Glargina U300
2 a 4 horas Sem pico Até 42 horas
Até 36 horas
Fontes: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes: 2019-2020.

Assim, a insulina é o agente mais potente para reduzir a glicemia do paciente. Entretanto, diferentemente do manejo do paciente com DM1 - em que se inicia tratamento com a insulina imediatamente após o diagnóstico - na DM2 a insulinoterapia normalmente é iniciada como último recurso para o controle glicêmico. Sendo a mudança do estilo de vida e a metformina a terapêutica de escolha para a maioria dos indivíduos recém-diagnosticados.

Entretanto, em alguns casos de DM2, a insulinoterapia pode ser iniciada imediatamente após o diagnóstico. Como em pacientes intensamente sintomáticos (polidipsia, polifagia, perda de peso, poliúria) ou com considerável descontrole glicêmico (glicemia ≥ 300mg/dL, HbA1C ≥ 10)

E ainda, pode ser iniciada de forma transitória em grávidas ou em pacientes com doenças agudas: como a sepse, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). Para mais, a American Diabetes Association (ADA) recomenda iniciar a terapia quando o paciente não atinge as metas de HbA1c estabelecidas, mesmo com a combinação de 2 ou 3 antidiabéticos.

Devido à diminuição progressiva da função das células beta do pâncreas, a insulina comumente é introduzida de forma concomitante à evolução da doença. Por isso, o objetivo do tratamento é reproduzir, da forma mais fisiológica possível, o perfil normal de secreção do hormônio, através do seu perfil basal e prandial. Observe o gráfico abaixo.

Gráfico representando o comportamento fisiológico da insulina. Aproximadamente 50% da insulina é produzida de forma basal pelo pâncreas -devido a glicogênese do fígado- mantendo-se estável durante todo o dia. Os outros 50% são produzidos em picos, após as refeições. Fonte: https://nefroendocrino.com/diabetes-mellitus-tipo-1-o-que-e-basal-bolus/
Gráfico representando o comportamento fisiológico da insulina. Aproximadamente 50% da insulina é produzida de forma basal pelo pâncreas -devido a glicogênese do fígado- mantendo-se estável durante todo o dia. Os outros 50% são produzidos em picos, após as refeições. Fonte: Clínica NefroEndócrino

Os principais esquemas para introdução de insulinoterapia no paciente com DM2 são o esquema basal, o esquema basal “plus” e o esquema basal-bolus.

Esquema basal combinado com outros hipoglicemiantes 

É o tratamento mais comum ao se iniciar a insulinização. O paciente que inicia esse esquema comumente faz uso de duas a quatro medicações antidiabéticas diferentes e, entretanto, não atingiu o controle glicêmico ideal.

Por isso, pode-se optar por introduzir uma dose de insulina basal (ação intermediária, longa ou ultralonga), substituindo um ou mais dos secretagogos da prescrição. Ademais, a dose inicial é de 0,1 a 0,2 UI/Kg/dia, sendo normalmente prescrita a NPH à noite. 

Nesse caso, as drogas orais utilizadas pelo paciente normalmente cobrem suas necessidades prandiais. Para mais, esses medicamentos atuam com maior eficiência com a redução da glicotoxicicidade após a introdução da insulina. 

Ademais, a insulina deve ser monitorada através da glicemia de jejum, podendo-se ajustar a dose em 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias, até atingir a meta glicêmica estabelecida.]

Leia mais:

Esquema basal “plus” com ou sem outros hipoglicemiantes 

O paciente que se enquadra nesse esquema tem maior diminuição da função das células beta e, por isso, apresenta risco para a necessidade de insulinização plena.

No esquema basal “plus”, há adição de uma ou mais doses de insulina prandial, de acordo com a necessidade do indivíduo. Nesse caso, as doses devem ser feitas com qualquer insulina de ação curta (Humana Regular) ou rápida. Devendo a primeira ser aplicada 30 minutos antes da refeição, e a segunda, podendo ser aplicada imediatamente antes da refeição, reduzindo o risco de hipoglicemia.

A escolha da refeição que receberá a dose do hormônio é baseada na variação glicêmica do paciente, avaliada através da automonitoração. E ainda, as drogas orais utilizadas podem ser mantidas, com exceção dos secretagogos. Mas também podem ser reduzidas, a fim de diminuir a complexidade do esquema terapêutico.

Esquema insulina basal-bolus

Nesse esquema, há completa necessidade de reposição de insulina pela pessoa. Assim, o esquema é feito através de uma dose de insulina de ação longa ou ultralonga, associada a três a quatro doses de insulina de ação curta ou rápida por dia.

A dose diária total varia de 0,5 a 1,5 UI/kg, a depender do grau de resistência à insulina. No entanto, esse esquema apresenta riscos importantes. Entre eles, o maior ganho de peso que, para o paciente com DM2 é um desfecho significativo; além do maior risco de hipoglicemia.

Por fim, é preciso lembrar que o esquema de insulinoterapia, bem como a escolha dos medicamentos, devem ser feitos de forma individualizada às necessidades do paciente. Para mais, é importante enfatizar que apenas as insulinas NPH e regular estão disponíveis pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Fontes:

  • VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2020.
  • BRASIL. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes: 2019-2020. São Paulo: Clannad, 2019.