Estudo

Dislipidemia: dominando a hipercolesterolemia

A prevalência estimada de hipercolesterolemia no Brasil é de 61,5% em indivíduos adultos. Entretanto, a maioria dos indivíduos com doença aterosclerótica são assintomáticos, e apenas descobrem que têm a doença após evento coronariano agudo.

Portanto, o manejo desse quadro é fundamental para determinar qual a melhor conduta para o seu paciente. Aproveite para ler o post publicado no dia 30/09 sobre hipertrigliceridemias, e complementar seus conhecimentos sobre o manejo da dislipidemia.

Fisiologia dos colesteróis

Os lipídios não são solúveis no plasma. Por isso, necessitam de lipoproteínas para transportá-los em direção aos tecidos. Assim, o metabolismo pode ser dividido em dois ciclos: exógeno e endógeno.

Ciclo exógeno dos colesteróis

A absorção dos colesteróis ocorre na membrana apical dos enterócitos. Para que isso ocorra, a atuação da enzima transportadora de colesterol (NPC1-L1) se faz necessária. Por isso, essa proteína é um importante alvo terapêutico nas hipercolesterolemias.

Para mais, ao serem absorvidos, os ésteres de colesterol são incorporados aos quilomícrons e são transportados pelo sistema linfático até alcançarem o sistema circulatório, pelo ducto torácico. Em decorrência disso são hidrolisados pelas enzimas lipases proteicas (LPL), liberando ácidos graxos livres e transformando-se em quilomícrons remanescentes.

Ciclo endógeno dos colesteróis 

O principal determinante dos níveis séricos de colesterol é a síntese hepática. Assim, a coenzima HMG-CoA é fundamental para a síntese do colesterol no fígado, sendo também importante alvo terapêutico no controle das dislipidemias.

Ciclo endógeno e exógeno dos lipídios. Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose, 2017
Ciclo endógeno e exógeno dos lipídios. Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose, 2017

Para mais, o colesterol produzido é esterificado e incorporado ao VLDL. Essa lipoproteína é liberada para a corrente sanguínea e posteriormente hidrolisada, formando o IDL e o LDL. Sendo esse último intrinsecamente associado com a gênese da aterosclerose.

E mais, o HDL, sintetizado diretamente pelo fígado, transporta colesterol dos tecidos periféricos para o fígado. Assim, é capaz de realizar a “recaptação” de lipídios acumulados no organismo, processo chamado de transporte reverso do colesterol. Sendo ele um fator protetor contra a formação das placas de ateroma.

Diagnóstico do paciente com hipercolesterolemia

Para realizar o diagnóstico da hipercolesterolemia é fundamental analisar o perfil lipídico: HDL, LDL, colesterol total (CT) e triglicerídeos (TG). Observe a tabela abaixo com os valores desejáveis.

LIPÍDIOS VALORES DESEJÁVEIS
(mg/dL)
CT < 190
HDL-c > 40
TG < 150 (jejum) ou < 175 (sem jejum)
Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose, 2017

Já os valores desejáveis de LDL-c vão variar de acordo com o risco cardiovascular do paciente. Podendo esse ser classificado como de “muito alto risco”, “alto risco”, “risco intermediário” e “baixo risco”. Observe a tabela abaixo.

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR VALOR DESEJÁVEL LDL-c
(mg/dL)
Muito alto risco Doença aterosclerótica significativa com ou sem eventos clínicos < 50 mg/dL
Obstrução ≥ 50 de qualquer território vascular
Alto risco Aterosclerose subclínica documentada < 70 mg/dL
Aneurisma de aorta abdominal
Doença renal crônica (TFG < 60ml/min/m2) não dialítica
LDL ≥ 190 mg/dL
Diabetes melito tipo 1 ou 2 + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL + fatores de risco adicionais OU critérios de aterosclerose subclínica
Escore de risco global > 20% para homens em 10 anos + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL
Escore de risco global > 10% em mulheres em 10 anos + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL
Risco intermediário Escore de risco global entre 5 e 20% para homens em 10 anos < 100 mg/dL
Escore de risco global entre 5 e 10% para mulheres em 10 anos
Diabetes melito 1 ou 2 sem fatores de risco adicionais ou critérios de aterosclerose subclínica
Baixo risco Escore de risco global < 5% em 10 anos < 130 mg/dL
Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose, 2017

Além disso, é imprescindível diferenciar causas primárias e secundárias de hipercolesterolemia. Sendo a causa primária mais prevalente a hipercolesterolemia familiar (HF)

Essa é uma doença autossômica dominante, que tem como principal característica o aumento das concentrações de LDL-c plasmático. Consequentemente, esses pacientes estão submetidos a maiores riscos cardiovasculares. 

Assim, o achado de LDL-c acima de 190 mg/dL em adultos confirma o diagnóstico. Já em crianças e adolescentes maiores de 20 anos, para dar o diagnóstico, os valores devem estar acima de 160 mg/dL.

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Como tratar a hipercolesterolemia?

As estatinas são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da hipercolesterolemia. A azetimiba pode ser usada como terapia coadjuvante das estatinas, ou como tratamento de segunda escolha para pacientes com intolerância às estatinas.

Estatinas

As estatinas são inibidoras da enzima HMG-CoA e, por isso, atuam diminuindo a síntese endógena de colesterol.

Elas podem ser classificadas em estatinas de baixa, moderada e alta efetividade redutora de colesterol. Sendo as estatinas de alta efetividade capazes de reduzir mais de 50% do LDL-c. 

Já as de moderada efetividade resultam numa redução entre 30% e 50% e a redução do colesterol pelas estatinas de baixa efetividade é menor do que 30%. Observe a tabela abaixo quais medicamentos fazem parte de cada classificação.

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Alta efetividade Rosuvastatina 20 a 40 mg
Atorvastatina 40 a 80 mg
Moderada efetividade Rosuvastatina 5 a 10 mg
Atorvastatina 10 a 20 mg
Sinvastatina 20 a 40 mg
Pravastatina 40 a 80 mg
Fluvastatina 40 a 80 mg
Pitavastatina 2 a 4 mg
Lovastatina 40 mg
Baixa efetividade Sinvastatina 10 mg
Pravastatina 10 a 20 mg
Pivastatina 1 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20 a 40 mg
Fonte: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020

Sendo assim, a escolha do fármaco deve ser feita de acordo com o risco cardiovascular do paciente

Rosuvastatina e atorvastatina

São as medicações mais indicadas para paciente com alto e muito alto risco cardiovascular. Bem como para tratar as dislipidemias mistas.

Sinvastatinas

São prescritas em dose única. Devendo ser ingeridas pelo paciente preferencialmente a noite, caso apresentem meia vida curta. Isso porque a maior produção do colesterol se dá pela noite.

Além disso, as sinvastatinas são normalmente bem toleradas. No entanto, sintomas como fraqueza, cãibras e mialgias podem estar presentes. E mais raramente, a rabdomiólise, miopatias, cefaleia e insônia.

Azetimiba

Por fim, a azetimiba é um inibidor da NPC1-L1, enzima que promove a absorção dos colesteróis pelos enterócitos. Entretanto, não interfere na absorção de vitaminas lipossolúveis e outros tipos de lipídeos. Tendo como dose recomendada 10mg/dia

Fontes:

  • VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2020.
  • Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. Arq Bras Cardiol. 2017.