A prevalência estimada de hipercolesterolemia no Brasil é de 61,5% em indivíduos adultos. Entretanto, a maioria dos indivíduos com doença aterosclerótica são assintomáticos, e apenas descobrem que têm a doença após evento coronariano agudo.
Portanto, o manejo desse quadro é fundamental para determinar qual a melhor conduta para o seu paciente. Aproveite para ler o post publicado no dia 30/09 sobre hipertrigliceridemias, e complementar seus conhecimentos sobre o manejo da dislipidemia.
Fisiologia dos colesteróis
Os lipídios não são solúveis no plasma. Por isso, necessitam de lipoproteínas para transportá-los em direção aos tecidos. Assim, o metabolismo pode ser dividido em dois ciclos: exógeno e endógeno.
Ciclo exógeno dos colesteróis
A absorção dos colesteróis ocorre na membrana apical dos enterócitos. Para que isso ocorra, a atuação da enzima transportadora de colesterol (NPC1-L1) se faz necessária. Por isso, essa proteína é um importante alvo terapêutico nas hipercolesterolemias.
Para mais, ao serem absorvidos, os ésteres de colesterol são incorporados aos quilomícrons e são transportados pelo sistema linfático até alcançarem o sistema circulatório, pelo ducto torácico. Em decorrência disso são hidrolisados pelas enzimas lipases proteicas (LPL), liberando ácidos graxos livres e transformando-se em quilomícrons remanescentes.
Ciclo endógeno dos colesteróis
O principal determinante dos níveis séricos de colesterol é a síntese hepática. Assim, a coenzima HMG-CoA é fundamental para a síntese do colesterol no fígado, sendo também importante alvo terapêutico no controle das dislipidemias.
Para mais, o colesterol produzido é esterificado e incorporado ao VLDL. Essa lipoproteína é liberada para a corrente sanguínea e posteriormente hidrolisada, formando o IDL e o LDL. Sendo esse último intrinsecamente associado com a gênese da aterosclerose.
E mais, o HDL, sintetizado diretamente pelo fígado, transporta colesterol dos tecidos periféricos para o fígado. Assim, é capaz de realizar a “recaptação” de lipídios acumulados no organismo, processo chamado de transporte reverso do colesterol. Sendo ele um fator protetor contra a formação das placas de ateroma.
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Diagnóstico do paciente com hipercolesterolemia
Para realizar o diagnóstico da hipercolesterolemia é fundamental analisar o perfil lipídico: HDL, LDL, colesterol total (CT) e triglicerídeos (TG). Observe a tabela abaixo com os valores desejáveis.
Já os valores desejáveis de LDL-c vão variar de acordo com o risco cardiovascular do paciente. Podendo esse ser classificado como de “muito alto risco”, “alto risco”, “risco intermediário” e “baixo risco”. Observe a tabela abaixo.
Além disso, é imprescindível diferenciar causas primárias e secundárias de hipercolesterolemia. Sendo a causa primária mais prevalente a hipercolesterolemia familiar (HF).
Essa é uma doença autossômica dominante, que tem como principal característica o aumento das concentrações de LDL-c plasmático. Consequentemente, esses pacientes estão submetidos a maiores riscos cardiovasculares.
Assim, o achado de LDL-c acima de 190 mg/dL em adultos confirma o diagnóstico. Já em crianças e adolescentes maiores de 20 anos, para dar o diagnóstico, os valores devem estar acima de 160 mg/dL.
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Como tratar a hipercolesterolemia?
As estatinas são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da hipercolesterolemia. A azetimiba pode ser usada como terapia coadjuvante das estatinas, ou como tratamento de segunda escolha para pacientes com intolerância às estatinas.
Estatinas
As estatinas são inibidoras da enzima HMG-CoA e, por isso, atuam diminuindo a síntese endógena de colesterol.
Elas podem ser classificadas em estatinas de baixa, moderada e alta efetividade redutora de colesterol. Sendo as estatinas de alta efetividade capazes de reduzir mais de 50% do LDL-c.
Já as de moderada efetividade resultam numa redução entre 30% e 50% e a redução do colesterol pelas estatinas de baixa efetividade é menor do que 30%. Observe a tabela abaixo quais medicamentos fazem parte de cada classificação.
Sendo assim, a escolha do fármaco deve ser feita de acordo com o risco cardiovascular do paciente.
Rosuvastatina e atorvastatina
São as medicações mais indicadas para paciente com alto e muito alto risco cardiovascular. Bem como para tratar as dislipidemias mistas.
Sinvastatinas
São prescritas em dose única. Devendo ser ingeridas pelo paciente preferencialmente a noite, caso apresentem meia vida curta. Isso porque a maior produção do colesterol se dá pela noite.
Além disso, as sinvastatinas são normalmente bem toleradas. No entanto, sintomas como fraqueza, cãibras e mialgias podem estar presentes. E mais raramente, a rabdomiólise, miopatias, cefaleia e insônia.
Azetimiba
Por fim, a azetimiba é um inibidor da NPC1-L1, enzima que promove a absorção dos colesteróis pelos enterócitos. Entretanto, não interfere na absorção de vitaminas lipossolúveis e outros tipos de lipídeos. Tendo como dose recomendada 10mg/dia.
Fontes:
- VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2020.
- Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. Arq Bras Cardiol. 2017.
