Estudo

Sífilis congênita: dominando o quadro clínico e aprendendo a diagnosticar

A sífilis congênita é a infecção causada pelo Treponema pallidum durante a gestação ou durante o parto. A contaminação pode ocorrer quando a bactéria, presente na circulação sanguínea da gestante infectada, atravessa a barreira transplacentária. Ou ainda, com menor frequência, ela pode ocorrer com o recém-nascido (RN) através do contato direto com a lesão sifilítica presente no canal do parto ou região perineal.

A transmissão da bactéria pode ocorrer em qualquer fase da gestação ou estágio de infecção materna. A não realização do pré-natal ou o tratamento inadequado durante o período gravídico são os principais responsáveis pela sífilis na gestação.

Quadro Clínico

As manifestações do quadro clínico dependem diretamente do tempo de exposição e da carga bacteriana ao qual o feto foi exposto. Além disso, a virulência do agente etiológico e a coinfecção pelo HIV (ou outras causas que provocam a imunodeficiência materna) também influenciam o grau de acometimento do RN. Por isso, as manifestações são bastante variadas, podendo ser assintomáticas/oligossintomáticas, ou até mesmo provocar abortos/ óbitos neonatais.

Sífilis congênita precoce

Quando os sinais e sintomas da sífilis congênita surgem após o nascimento ou durante os dois primeiros anos de vida.. Nesse caso, os sinais e sintomas mais característicos são a hidropsia fetal, a rinite serossanguinolenta e lesões na pele, como o rash cutâneo.

RN com rinite serossanguinolenta. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F65509&topicKey=PEDS%2F14428&search=syphilis%20congenital&rank=1~60&source=see_link
RN com rinite serossanguinolenta. Fonte: UpToDate

E ainda, a sífilis em bebê pode se manifestar através das lesões ósseas, como a osteocondrite ou a osteíte, periostite e metafisite (sinal de Weinberg). Elas podem ser evidenciadas pelo choro do recém-nascido ao manusear seu membro. Essa fragilidade óssea pode provocar a pseudoparalisia de Parrot, em que a criança evita movimentar-se devido a dor óssea devido ao processo inflamatório.

Raio-X de criança com sífilis congênita. As setas apontam para lesões líticas, bilaterais e mediais, presentes na tíbia proximal. Esse achado caracteriza o sinal de Weinberg. Fonte: Manual MSD

No nascimento, pode estar presente o exantema maculopapular com bolhas, sendo mais intenso na palma da mão e na planta dos pés, caracterizando o pênfigo palmoplantar.

Representação do pênfigo palmoplantar. Fonte: Residência Pediátrica

Além disso, o comprometimento sistêmico pode ser evidenciado através da hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e linfadenopatia generalizada. Ademais, através da presença de outros sinais e sintomas como a meningoencefalite e alterações respiratórias, como a pneumonia.

Sífilis congênita tardia

A sífilis congênita tardia é caracterizada pelo surgimento dos sinais e sintomas após os dois anos de idade. Ocorre quando a infecção pelo T. pallidum é menos virulenta, ou por uma infecção materna de longa duração.

1ª imagem: Aspecto da tíbia em “lâmina de sabre”. Fonte: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1403255. 2ª imagem: Dentes de Hutchinson, caracterizados por uma deformidade triangular nos dentes. Fonte: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1403255
1ª imagem: Aspecto da tíbia em “lâmina de sabre”. Fonte: The New England Journal of Medicine. 2ª imagem: Dentes de Hutchinson, caracterizados por uma deformidade triangular nos dentes. Fonte: Manual MDS

As principais manifestações são a tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton (sinovite bilateral e indolor) e a fronte “olímpica”. E mais, a sífilis congênita tardia também é caracterizada pelo nariz “em sela”, os dentes de Hutchinson, a perda auditiva sensorial e dificuldades de aprendizado.

Diagnóstico da sífilis congênita

Entre 60 e 90% dos RN com sífilis congênita são assintomáticos ao nascimento. Por isso, para realizar o diagnóstico, é preciso associar critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais, destacando-se a microscopia de campo escuro e os testes treponêmicos e não treponêmicos.

Testes treponêmicos

Os testes treponêmicos, apesar de mais específicos para a bactéria, são limitados devido a passagem da IgG materna pela barreira transplacentária. Isso porque, em pacientes com menos de 18 meses de idade, os anticorpos transmitidos da mãe para a criança ainda estão presentes em altos títulos no soro do lactente.

O que torna impossível presumir quando essas imunoglobulinas são exclusivamente maternas, ou quando houve a produção de IgG pelo sistema imunológico da criança devido à infecção pelo T. pallidum.

Por isso, o teste treponêmico é indicado para diagnóstico de sífilis congênita apenas após 18 meses de idade, quando as imunoglobulinas maternas desaparecem do soro do lactente.

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Testes não treponêmicos

Os testes não treponêmicos são indicados para diagnóstico e seguimento terapêutico. É o exame ideal para crianças menores de 18 meses, porque é possível comparar as titulações de anticorpos não treponêmicos maternos com as do lactente. 

E, assim, presumir se houve produção de IgG pelo paciente ou se essas imunoglobulinas são apenas maternas, e não traduzem uma infecção congênita.

O resultado desse exame apenas terá significado clínico quando a titulação encontrada na criança menor de 18 meses de idade for maior em pelo menos duas diluições em comparação com a titulação materna (por exemplo, com exame da mãe sendo 1/8, e o da criança 1/32).

Tratamento para a sífilis congênita

O antibiótico de escolha é a benzilpenicilina (cristalina, procaína ou benzatina)

Crianças assintomáticas

Para crianças assintomáticas - com exame físico normal, sem alterações em exames e com teste não treponêmico não reagente - a droga de escolha é a benzilpenicilina benzatina, em dose única, via intramuscular.

Criança sintomática e/ou com neurossífilis

Para crianças com neurossífilis, a penicilina cristalina é a droga de escolha, e a internação hospitalar é obrigatória.

Quando é sintomática e não apresenta a neurossífilis, pode ser tratada com a benzilpenicilina procaína, em regime ambulatorial, ou com a benzilpenicilina cristalina, em regime hospitalar.

Fontes:

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília, DF, 2019.
  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019.
  • BURNS, D. A. R. et al. Tratado Brasileiro de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri,4. ed. –Barueri: Manole, 2017.