Estudo

Síndrome Da Rubéola Congênita: aprendendo a identificar e diagnosticar

A Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) é causada quando, durante a viremia materna, há infecção do feto pelo vírus da rubéola por transmissão transplacentária. É uma condição rara em países desenvolvidos, mas, em países subdesenvolvidos, a doença pode chegar a afetar de 10 a 90 crianças a cada 100.000 nascidos vivos. Podendo provocar aborto, anomalias congênitas e mal desenvolvimento fetal.

A transmissão transplacentária se dá entre 5 e 7 dias após a contaminação da gestante. O feto corre maiores riscos quando a contaminação ocorre até a 20ª semana de gestação, devido a maiores chances de desenvolvimento de malformações. Após esse período, a ocorrência da síndrome é rara. 

Exame clínico

A SRC pode deixar diversas sequelas, e os sinais e sintomas clínicos podem ser enquadrados em precoces ou tardios. Nas manifestações mais precoces, pode haver a perda auditiva, que ocorre em 2/3 dos casos; a microcefalia, presente em 27% dos casos e a catarata, acometendo 25% dos pacientes. E ainda, cardiopatias congênitas (caracterizadas pela persistência do ducto arterioso, estenose aórtica ou estenose pulmonar), que estão presentes em 50% dos que nascem com a doença. 

Nas manifestações tardias, a perda auditiva ocorre em 80% dos casos. Essa é caracterizada pelo comprometimento neurossensorial, bilateral e com piora gradual do quadro. Além disso, a criança pode apresentar distúrbios endócrinos, a exemplo do desenvolvimento do diabetes mellitus na infância, bem como a panencefalite e o retardo mental. 

Presença de catarata, caracterizada por opacificação do cristalino. Fonte: Cohr Oftamologia (https://www.cohroftalmologia.com.br/itatiba/doencas-oculares/catarata-congenita)
Presença de catarata, caracterizada por opacificação do cristalino. Fonte: Cohr Oftamologia

Ademais, há também as manifestações clínicas transitórias. O RN pode nascer prematuro e com baixo peso, principalmente quando a transmissão transplacentária ocorre no último trimestre de gestação. Nesse caso, a única manifestação da SRC pode ser o crescimento intrauterino restrito. 

Sinais como hepatoesplenomegalia, hepatite, icterícia, anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica também são manifestações clínicas transitórias. Além disso, a meningoencefalite, miocardite e osteopatia de ossos longos também se enquadram nessa classificação.

Diagnóstico

Devido a passagem transplacentária do vírus, o feto produz IgM e IgG antes mesmo do nascimento. A presença de IgM no soro do feto é indício de infecção fetal aguda, visto que esse anticorpo materno não ultrapassa a barreira placentária. Esta imunoglobulina pode ser encontrada até o 5º mês de vida em todas as crianças que tiveram contato intrauterino com o vírus e, caso seja detectado, recomenda-se o swab nasal para coleta de secreção e identificação do genótipo viral.

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Já a IgG materna é capaz de ultrapassar livremente a barreira placentária. Por isso, o feto que apresenta esta imunoglobulina no soro não necessariamente foi contaminado pelo vírus. Entretanto, devido ao clearance dos anticorpos maternos no soro do lactente ocorrer até 6 meses após a infecção, a persistência da Imunoglobulina G no soro fetal após esse período é muito sugestiva da doença. 

A confirmação se dá a partir da avaliação das malformações congênitas compatíveis com a SRC, em conjunto com o achado laboratorial de IgM positivo ou da elevação persistente dos níveis de IgG. Nesse caso, a primeira coleta deve ser feita ao nascer e no 6º mês de vida do lactente. 

Da mesma forma, a suspeita pode ser descartada quando o IgM e o IgG estão ausentes em crianças com até 12 meses de vida ou quando o Imunoglobulina G for ausente na mãe. E ainda, quando o IgG diminui em velocidade compatível com a transmissão de anticorpos maternos pela placenta. Caso o exame laboratorial não seja disponível, descarta-se a possibilidade de Síndrome da Rubéola Congênita quando não houver sintomas clínicos compatíveis.

Fluxograma para diagnóstico da SRC. A vacinação de bloqueio é a imunização de toda a comunidade contra a rubéola, para impedir a disseminação do vírus. Fonte: Guia de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, 2019.
Fluxograma para diagnóstico da SRC. A vacinação de bloqueio é a imunização de toda a comunidade contra a rubéola, para impedir a disseminação do vírus. Fonte: Guia de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, 2019.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as principais infecções congênitas, que são simplificadas pelo acrônimo “TORCHS”. Assim, é preciso diferenciar a SRC da toxoplasmose congênita (TO), podendo essa apresentar-se com calcificações intracranianas difusas no exame de imagem e coriorretinite. Além dessa, para distinguir a infecção congênita do vírus da rubéola com infecções por citomegalovírus (C), pode-se observar calcificações periventriculares nos exames de imagem, por exemplo. 

Ademais, ainda com intuito de diferenciar a Síndrome da Rubéola Congênita de outras infecções, os achados de conjuntivite ou ceratoconjuntivite, e vesículas ou cicatrizes mucocutâneas são mais sugestivos de infecções congênitas por vírus do herpes simples (H). Por fim, a presença de sinais como a rinite persistente, pseudoparalisia de Parrot e o rash maculopapular são indicativos da sífilis congênita (S).

Profilaxia

A profilaxia é feita através da vacinação, com as vacinas: tríplice viral e tetravalente, disponíveis no calendário vacinal. A tetravalente deve ser administrada em 3 doses: aos 2, 4 e 6 meses de vida. Já a tríplice viral deve ser aplicada em duas doses: aos 12 e 15 meses. Caso a paciente não tenha seguido o esquema vacinal para se proteger da rubéola, precisará completar as vacinas. 

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A tetravalente é recomendada até os 4 anos de idade, portanto, após essa faixa etária, a tríplice viral é a vacina de escolha para proteção contra a rubéola. Essa precisa ser administrada em duas doses até os 29 anos, ou apenas 1 dose se tiver entre 30 a 59 anos. Para mais, todos os profissionais de saúde não vacinados ou com esquema vacinal incompleto devem tomar a tríplice viral, independentemente da idade. Por fim, a tríplice viral é contraindicada para gestantes, por ser uma vacina de vírus atenuado.

Fontes:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019.

BURNS, D. A. R. et al. Tratado Brasileiro de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri,4. ed. –Barueri: Manole, 2017.