A tuberculose (TB) é uma das doenças mais antigas do mundo. Registros históricos mostram que foi encontrada pela primeira vez em múmias egípcias, anos antes de Cristo.
No Brasil, ela é uma doença endêmica. Por isso, o país é considerado um dos 30 países com alta carga de contágio, sendo uma doença muito prevalente em nosso meio.
Sendo assim, o manejo da tuberculose congênita e perinatal é um tema de extrema relevância. Não somente na prática dos pediatras, como também para a sua prova de residência.
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O que é e como identificar a tuberculose perinatal?
A tuberculose perinatal é uma forma rara da doença, definida como a tuberculose do recém-nascido (RN).
Ela pode ocorrer durante a gravidez, sendo então denominada congênita, ou durante o período perinatal.
Tuberculose congênita
Esse tipo de TB pode ocorrer por disseminação hematogênica, quando entra em contato com o sangue da mãe no parto, ou por infecção transplacentária, cuja infecção primária acomete o fígado do feto.
E ainda, quando há ingestão do líquido amniótico, a infecção também pode acometer o fígado e gânglios da veia cava e porta.
Além disso, quando há desvio circulatório do sangue para o ducto venoso, o M. tuberculosis pode acometer o pulmão. Esse órgão também pode ser acometido em caso de aspiração de líquido amniótico contaminado.
Por fim, a TB congênita também pode ocorrer devido à TB genital da mãe. Assim, a contaminação pode ocorrer na presença de endometrite ou cervicite. Ou ainda, através do contato com secreções vaginais infectadas.
Tuberculose perinatal
A TB perinatal ocorre quando o RN inala os bacilos devido a contato próximo com indivíduos contaminados, como a mãe, familiares, profissionais de saúde e materiais médicos ou através da ingestão do leite materno contaminado.
Assim, a transmissão do bacilo de Koch pode ocorrer no meio intradomiciliar, em indivíduos bacilíferos.
Todavia, em termos clínicos e terapêuticos, as diferenças entre a tuberculose congênita e a pós-natal são pouco significativas.
Quais são os sintomas?
O quadro clínico pode mimetizar um quadro de sepse bacteriana, manifestando-se com febre, letargia ou irritabilidade. E ainda, dificuldades respiratórias, linfadenopatias e hepatoesplenomegalia.
O quadro clínico também envolve distensão abdominal, otorreia, lesões dermatológicas, anorexia e vômitos. Também podem estar presentes a diarreia com sangue, a icterícia, e convulsões.
Além disso, o RN pode também apresentar cianose, apneia, ascite e pouco ganho de peso. Por fim, anemia e plaquetopenia.
Dessa forma, o diagnóstico é difícil, pois pode simular outras infecções congênitas.
Assim, deve-se suspeitar de tuberculose no recém-nascido cuja mãe teve TB grave durante a gestação. Ou ainda quando, após o parto, o RN tiver história de contato familiar com TB.
Quais efeitos causados?
Na tuberculose congênita, os partos prematuros ocorrem em 50% dos casos. Além disso, possui alta taxa de letalidade, podendo ser superior a 50%, mesmo com tratamento adequado.
Como diagnosticar a tuberculose congênita e perinatal?
Em até metade dos casos de tuberculose perinatal e congênita é possível encontrar o padrão miliar no exame de imagem.
Além disso, a ultrassonografia (USG) abdominal pode demonstrar focos miliares no fígado e baço. E ainda, macronódulos nas vias biliares.
Dessa forma, podem ser necessárias biópsias de fígado e medula óssea para diagnóstico da TB nesses pacientes.
Por fim, caso a mãe esteja com a doença ativa no momento do parto, deve-se realizar o exame da placenta, e realizar o estudo histopatológico com cultura, a fim de evidenciar o M. tuberculosis.
Como funciona o tratamento?
O tratamento desse público de pacientes segue o esquema básico de tratamento para Tuberculose.
Entretanto, o etambutol, droga utilizada no esquema terapêutico de pacientes com idade ≥ 10 anos, é contraindicado nos RN, devido ao seu risco de provocar neurite óptica.
Fase intensiva
A fase deve ser feita no esquema 2RHZ, ou seja, com duração de 2 meses, com as drogas rifampicina, isoniazida e pirazinamida.
Fase de manutenção
Essa fase deve ser feita no esquema 4RH, ou seja, uso da rifampicina e da isoniazida por 4 meses, exceto nos casos tuberculose meningoencefálica ou osteoarticular, onde o tratamento deve se prolongar por 9 a 12 meses.
No grupo de pacientes que fazem este esquema terapêutico a estreptomicina está contraindicada devido ao seu potencial de ototoxicidade fetal.
Além disso, crianças com a doença devem fazer suplementação com a piridoxina (vitamina B6) na dose de 5 a 10 mg/kg, com objetivo de reduzir a potencial toxicidade neurológica da isoniazida.
Como realizar a profilaxia?
Todo RN nascido de mãe com TB ativa durante a gestação, ou com TB ativa no momento do parto, deve realizar a prevenção.
Assim, a prevenção se inicia pelo diagnóstico precoce da mãe e, consequentemente, do tratamento precoce da genitora, a fim de diminuir os riscos de transmissibilidade ao feto e ao neonato.
Para a gestante, recomenda-se o esquema RHZE, associando-se ao esquema a piridoxina, na dose de 50 mg/dia, pelo risco de toxicidade neurológica ao RN.
É necessário também a realização de uma busca ativa e tratamento dos adultos que habitam a casa, para diminuir os riscos de transmissão da tuberculose perinatal.
Já os recém-nascidos em contato com indivíduos bacilíferos deverão ser vacinados somente após tratamento da TB ou da profilaxia primária. Assim, o RN não receberá a imunização com a BCG ao nascer.
Nesse caso, utiliza-se a isoniazida por 3 meses e, após esse período, realiza-se a prova tuberculínica (PT).
Se a PT for ≥ 5mm após o uso da isoniazida, deve-se mantê-la por mais três meses.
Após esses 6 meses de tratamento, o RN não necessitará ser vacinado com a BCG, pois estará imune ao bacilo de Koch.
Entretanto, se após o uso da isoniazida a PT < 5mm, deve-se interromper a isoniazida e vacinar o RN.
Todavia, caso ele já tenha sido vacinado previamente com a BCG, mesmo com a suspeita, utiliza-se o H por 6 meses, não sendo necessária a avaliação pela PT.
Após esse período, considera-se vacinar novamente a criança, devido ao bacilo potencialmente interferir na resposta imune da vacina.
Não há contraindicações para a amamentação do neonato, mesmo em mães infectadas, quando realizado os devidos cuidados, com o uso de máscaras.
A exceção disso é quando a genitora apresenta a mastite tuberculosa, devido ao risco maior de transmissão do bacilo pelo leite.
Conclusão
A tuberculose congênita e perinatal, apesar de rara, pode provocar desfechos fatais para o neonato.
Dessa forma, é imprescindível que o médico se atente sobre quando deve suspeitar de tuberculose nesse público, bem como saiba realizar a profilaxia da doença e entender as particularidades do tratamento.
Leia mais:
- Tuberculose pulmonar: sintomas, diagnóstico e tratamento
- Sarampo: do quadro clínico ao tratamento
- Pneumonia Viral: O que é, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento
FONTE:
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Recomendações Para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2019.