Estudo

Tuberculose pulmonar

A tuberculose (TB) é uma das doenças mais antigas que conhecemos. Registros históricos mostram que foi encontrada pela primeira vez em múmias egípcias, anos antes de cristo. O Brasil é um dos 30 países com alta carga de contágio para tuberculose, sendo considerada uma doença endêmica e concentra-se nas populações com maiores fatores de risco associados: indígenas, pessoas vivendo com HIV, em situação de rua e de pobreza, pessoas privadas de liberdade e que vivem em aglomerados. A transmissão da bactéria M. tuberculosis (bacilo de Koch) se dá através de aerossóis, que são liberados pela tosse, fala e espirro.

A M. tuberculosis é um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), com uma parede celular rica em lipídios, facilitando a sobrevida nos macrófagos e reduzindo a efetividade da maioria dos antibióticos. Quando o sistema imune do hospedeiro é insuficiente para eliminar ou conter o bacilo, a infecção torna-se crônica, sendo caracterizada pelo surgimento de um granuloma caseoso no parênquima pulmonar. Aproximadamente 10% das pessoas contaminadas pela bactéria adoecem: 5% nos primeiros anos após contágio e 5% anos após o contato inicial com o bacilo. O risco de adoecimento pode persistir por toda a vida do indivíduo se não houver o tratamento adequado.

Lâmina histológica de granuloma caseoso, formado por aglomerado de macrófagos, células epitelioides (constituintes obrigatórios de granulomas) e gigantócito, um macrófago volumoso com muitos núcleos. Perceba que esses núcleos se encontram na periferia, em “forma de ferradura”. Isso caracteriza o gigantócito nomeada célula gigante de Langhans, muito comum na tuberculose. Fonte: www.anatpat.unicamp.br

A TB primária é caracterizada pelo adoecimento pouco tempo após a infecção. É mais comum em crianças e imunodeprimidos, pois o sistema imune é ineficaz para conter o bacilo. A TB pós-primária ou secundária ocorre anos após o primeiro contágio, quando a bactéria é reativada e provoca a doença. Nessa, o pulmão é acometido em 80% dos casos e é frequente a presença de cavernas. Assim, reinfecção pode ocorrer através de uma nova exposição, visto que a doença não confere imunidade ao indivíduo. Além disso, após instalação do bacilo no tecido pulmonar, há possibilidade de disseminação linfática ou hematogênica para outros órgãos.

Sintomas

Os principais sintomas para suspeita da tuberculose pulmonar são a tosse persistente (seca ou produtiva) por mais de 3 semanas, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. Na tuberculose miliar há disseminação hematogênica do bacilo, sendo considerada a forma mais grave da doença. Hepatomegalia e alteração do sistema nervoso também podem estar presentes.

A doença deve ser incluída no diagnóstico diferencial de febre de origem indeterminada, síndrome consumptiva, pneumonia de resolução lenta e em todo paciente com tosse prolongada de causas desconhecidas. Para além disso, o diagnóstico diferencial da tuberculose pulmonar deve ser feito com silicose, infecções fúngicas, neoplasias, infecções bacterianas, doenças autoimunes e embolia pulmonar.

Diagnóstico

O diagnóstico bacteriológico pode ser feito através do método de Ziehl Nielsen (baciloscopia direta), mais utilizado no Brasil. A baciloscopia de escarro promove a detecção de 60% a 80% dos casos, mas em crianças tem sua sensibilidade diminuída pois geralmente são abacilíferas e apresentam mais dificuldade na obtenção de uma boa amostra. A baciloscopia positiva associada ao quadro clínico compatível com a tuberculose permite o fechamento do diagnóstico e o início do tratamento. O teste rápido molecular (TRM-TB/GeneXpert) é indicado para adultos e adolescentes com tuberculose pulmonar, possuindo sensibilidade de 90% para escarros, sendo superior à baciloscopia. E ainda, possui sensibilidade de 95% para capacidade de detecção de resistência a rifampicina.

Raio-X. Achado de caverna (consequência do granuloma caseoso) com paredes espessadas, indicando possível infecção ativa pela tuberculose. Fonte: www.msdmanuals.com/

O diagnóstico por imagem é iniciado por avaliação do Raio-X, que deve ser solicitado para todo paciente com suspeita clínica de tuberculose pulmonar. Essa solicitação tem por objetivo fazer a exclusão de outros diagnósticos diferenciais, avaliar a extensão do acometimento da doença e acompanhar a evolução do tratamento. Alguns achados suspeitos de TB no Raio-X são as cavidades, nódulos, consolidações, massas, derrame pleural e alargamento do mediastino. A Tomografia Computadorizada é um exame mais sensível, mas é indicada apenas caso o paciente apresente suspeita clínica e o Raio-X se apresente normal.

Tratamento

Esquema para tratamento da TB em adultos e adolescentes. Fonte: Ministério da Saúde

O tratamento da tuberculose possui duas fases: a intensiva, com objetivo de reduzir drasticamente a maioria dos bacilos e eliminar bacilos resistentes, diminuindo a contagiosidade; e a fase de manutenção, com objetivo de eliminar bacilos latentes e diminuir a possibilidade de recidiva da doença. Os medicamentos usados na fase intensiva são a rifampicina, a isoniazida, a pirazinamina e o etambutol. Na de manutenção, são utilizados apenas a rifampicina e isoniazida. Em crianças, o uso do etambutol é contraindicado devido ao risco de neurite óptica. O tratamento exposto na tabela é indicado para todas as apresentações clínicas (pulmonares e extrapulmonares), com exceção da apresentação meningoencefálica e osteoarticular.

Fontes:

  • BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância em Saúde. Manual de Recomendações Para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2019.
  • FILHO, G. B. Bogliolo Patologia. 9 ed. Minas Gerais: Guanabara Koogan, 2016.