As infecções agudas do sistema nervoso central (SNC) são um grupo de infecções, que podem ser viral, bacteriana ou fúngica, e acometem o SNC e suas estruturas. Podem gerar quadros graves e potencialmente fatais, principalmente em imunossuprimidos. Neste post iremos abordar as infecções do sistema nervoso central, seus tipos e principais agentes infecciosos!
O que são as infecções do sistema nervoso central?
As infecções do sistema nervoso central são doenças causadas por agentes infecciosos que acometem esse sistema. Elas podem ser divididas, de acordo com o local de acometimento, em meningites e encefalites. As meningites são aquelas em que a infecção predomina no espaço subaracnóideo, ou seja, entre as meninges. As encefalites são aquelas em que o tecido cerebral é o principal acometido. Existem ainda os abcessos cerebrais, que são infecções focais do parênquima cerebral.
Tipos
Meningite bacteriana aguda
A meningite bacteriana aguda é a inflamação das meninges causada por bactérias, principalmente o Streptococcus pneumoniae e a Neisseria meningitidis, podendo acometer pessoas imunocompetentes. Costuma ser um quadro mais grave que a meningite viral.
Tem como quadro clínico uma doença aguda fulminante que evolui em poucas horas, com uma infecção subaguda progressiva, caracterizada por febre, cefaléia e rigidez de nuca. Pode ocorrer também alteração do estado mental, náuseas, vômitos e fotofobia.
Tratamento
O tratamento para essa infecção do sistema nervoso central pode ser iniciado de forma empírica em caso de suspeita. Em geral, o ciclo é de 7 dias para meningococo, 14 dias para pneumococo e 21 dias para gram-negativos e Listeria. Para crianças > 3 meses e adultos < 55 anos, recomenda-se cefotaxima ou ceftriaxona. Porém, se < 3 meses ou > 55 anos, recomenda-se associar a ampicilina a cefotaxima, de forma empírica, depois guiar de acordo com cultura.
O tratamento adjuvante com dexametasona (10 mg IV), administrada 15 a 20 minutos antes da primeira dose de antibiótico e repetida a cada 6 h por 4 dias, é indicado pois melhora o prognóstico da meningite bacteriana. Na meningite meningocócica, todos os contatos íntimos devem receber profilaxia com rifampicina (600 mg em adultos ou 10 mg/kg em crianças > 1 ano) a cada 12h por 2 dias.
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Meningite viral
A meningite viral é a inflamação das meninges causada por vírus. Apresenta-se com febre, cefaleia e irritação meníngea com pleocitose linfocítica no LCR. Pode aparecer também, mal-estar, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos, dor abdominal e diarreia. No geral, não apresenta alterações profundas da consciência, convulsão e déficits neurológicos focais, devendo-se suspeitar de encefalite. Os agentes mais importantes são os enterovírus, o HSV tipo 2, HIV e arbovírus.
Tratamento
O tratamento dessa infecção do sistema nervoso central normalmente é apenas de suporte e assintomáticos. Costuma ser um quadro mais leve que a infecção bacteriana e, muitas vezes, a hospitalização não é necessária. Casos graves podem ser tratados com aciclovir IV 5 a 10 mg/kg a cada 8h por 7 a 14 dias.
Formas incomuns de meningite
Existem ainda as formas incomuns de meningite, a tuberculosa, a neurocisticercose e a neurotoxoplasmose, que normalmente acomete indivíduos imunocomprometidos. Essas formas devem sempre ser suspeitadas em pacientes vivendo com HIV.
Encefalite viral
A encefalite viral é uma infecção parênquima cerebral, que muitas vezes vem associada também à meningite (meningoencefalite), causada por vírus. As manifestações clínicas são as mesmas da meningite viral, de forma mais grave e associada a evidências de envolvimento de tecido cerebral, como alteração do nível de consciência, alterações comportamentais, alucinações, crises epilépticas e achados neurológicos focais como afasia e hemiparesia. Os agentes etiológicos também costumam ser os mesmos da meningite viral.
Todos os pacientes com suspeita de encefalite por HSV devem ser tratados com aciclovir IV (10 mg/kg a cada 8 h), enquanto aguardam os resultados dos testes diagnósticos. Os pacientes com diagnóstico de encefalite por HSV confirmado por PCR devem receber tratamento por 14 a 21 dias.
Abcesso cerebral
O abscesso cerebral é uma infecção supurativa focal no parênquima cerebral, normalmente circundada por uma cápsula vascularizada. Normalmente, aparece após uma infecção como otite média, mastoidite, sinusite paranasal, traumatismo craniano, infecção dentária etc.
Normalmente, é causado por bactérias, mas, em indivíduos imunocomprometidos, pode ser causado por fungos também. Na América Latina, uma causa importante de abscesso cerebral é a neurocisticercose, causada pela Taenia solium. Se manifesta como lesão expansiva intracraniana, com um quadro de cefaléia, febre e déficits neurológicos focais.
Tratamento
O tratamento é feito por meio da drenagem neurocirúrgica associada a antibioticoterapia. Normalmente, é feito com o uso de cefalosporina de terceira ou quarta geração e metronidazol por 6 a 8 semanas. Nos pacientes com traumatismo craniano penetrante ou neurocirurgia recente, deve-se ampliar espectro com cobertura para Pseudomonas com ceftazidima e para estafilococos resistentes com vancomicina. Os pacientes ainda devem receber anticonvulsivante profilático.
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Como é feito o diagnóstico?
LCR
O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) é o exame para diagnosticar as infecções do sistema nervoso central. Na meningite bacteriana, a cultura do LCR é positiva em 80% dos casos, a cultura Gram e o teste de PCR também são úteis. O LCR normalmente tem pressão de abertura > 180 mmH2O e leucócitos de 10 a 10000/uL com predomínio de neutrófilos.
Na meningite e encefalite viral, o perfil típico é pleocitose linfocítica, nível de proteína normal ou elevado (20 a 80 mg/dl), nível de glicose normal e pressão de abertura normal ou elevada (100 a 350 mmH2O). Os patógenos não são vistos na coloração de Gram ou na baciloscopia. A contagem celular total costuma ser de 25 a 500 células/uL. A PCR do LCR é o ideal para a identificação do vírus. Também é preciso realizar culturas virais de outros líquidos corporais.
Exames de Imagem
Todos os pacientes com traumatismo craniano, estados imunocomprometidos, neoplasias malignas ou achados neurológicos focais devem fazer exame de imagem antes da punção lombar. Nas encefalites virais, a ressonância magnética é o método de escolha para avaliar alterações, na qual normalmente são vistas áreas de sinal hipertenso em T2. No abscesso cerebral, pela tomografia computadorizada, é visto uma área focal de hipodensidade circundada por captação anelar de contraste.
O diagnóstico microbiológico do abscesso cerebral é mais bem determinado por coloração de Gram e cultura do material do abscesso obtido por aspiração com agulha estereotáxica. A análise do LCR não contribui para o diagnóstico ou tratamento e eleva o risco de herniação no caso de abscesso cerebral.
Conclusão
As infecções do sistema nervoso central podem acometer meninges (meningites), encéfalo (encefalites) e abscessos focais. Podem causar um quadro de febre, rigidez nucal, cefaléia, estado mental alterado. O diagnóstico é feito por meio por exame do LCR e por exames de imagem como RNM e TC do crânio.
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FONTE:
- KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 19 1 v. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017.
