O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma importante causa de morte em todo o mundo. Tendo como suas principais causas as quedas (35,2%), as colisões automobilísticas (17,3%) e a violência (10%).
Além disso, são mais suscetíveis ao TCE as crianças menores de 4 anos, adolescentes com idade entre 15 e 19 anos, e idosos com idade superior a 65 anos.
Para mais, devido a 50% dos óbitos ocorrerem nas primeiras 2 horas após o trauma, por isso é fundamental conhecer os princípios iniciais do tratamento. São eles a manutenção dos níveis pressóricos, oxigenação da vítima, identificação dos pacientes com risco de herniação e com pressão intracraniana elevada.
Quais os tipos de lesão do traumatismo cranioencefálico?
Fraturas de crânio
As fraturas de crânio podem resultar de traumas fechados ou penetrantes. Podendo provocar fraturas lineares e afundamento do crânio. E mais, quando ocorrem na base do crânio, podem apresentar-se com sinais clínicos característicos e fundamentais de serem reconhecidos.
Fraturas lineares
Correspondem a mais de 80% das fraturas causadas pelo traumatismo cranioencefálico , e podem estar associadas com lesões intracranianas e hemorragias epidurais. O diagnóstico é feito por estudo radiológico.
Fraturas com afundamento
Diferentemente das fraturas lineares, podem ser diagnosticadas através da palpação no exame físico. Quando associadas à laceração do couro cabeludo, representam uma urgência neurológica, devido ao risco aumentado de grandes perdas sanguíneas e lesões na dura-máter e do encéfalo.
Fraturas de base do crânio
Estão fortemente associadas com lesões do sistema nervoso central (SNC), fístulas arteriovenosas e fístulas liquóricas. E ainda, à hipertensão intracraniana.
Alguns sinais clínicos como otorreia, edema, equimose/hematoma periorbitário (sinal do guaxinim) podem estar presentes. E ainda, a equimose da região retroauricular (sinal de Battle).
Além das lesões na caixa óssea, o trauma pode provocar lesões no parênquima. São elas a concussão cerebral, a contusão cerebral e a lesão axonal difusa.
Assim, para compreender as principais diferenças entre as hemorragias causadas pelo traumatismos cranioencefálico (subdural e extradural), você pode acessar este texto
Concussão cerebral
É uma lesão cerebral de grau leve, temporária e reversível. Sendo o diagnóstico clínico, porque a lesão causada pelo traumatismo cranioencefálico não poderá ser evidenciada no exame de imagem.
Assim, o diagnóstico é feito quando há perda transitória da consciência - segundos ou minutos - seguida de desorientação e confusão mental.
Para mais, outros sinais e sintomas que podem estar presentes são a cefaleia, a incapacidade de concentração e a confusão mental. E ainda, vertigem, amnésia pós-traumática e irritabilidade.
Contusão cerebral
A contusão cerebral é uma consequência do trauma contuso, mas também pode ocorrer em trauma penetrante. É um dano no parênquima cerebral pelo impacto do córtex cerebral na caixa óssea. Portanto, é mais grave do que a concussão.
Esse tipo de lesão está associado a hemorragias e lacerações corticais. Representando alto risco de herniações cerebrais e hipertensão intracraniana, devido ao edema pericontusional. Além disso, está presente em 20 a 30% das lesões cerebrais graves.
Para mais, assim como na concussão, o diagnóstico é clínico. Isso porque as alterações nos exames de imagens somente poderão ser evidenciadas 24 horas após o trauma. Assim, deve-se estar atento para rebaixamento prolongado do nível de consciência, vômitos e convulsões.
O exame de imagem evidencia principalmente lesões múltiplas, bilaterais e simétricas. E mais, normalmente nas regiões frontotemporal e occipital.
Lesão axonal difusa
As lesões axonais são decorrentes da tração dos axônios pela desaceleração brusca que ocorre no contexto do traumatismo cranioencefálico. São lesões difusas que podem acometer a substância branca, as regiões subcorticais, o corpo caloso e o tronco encefálico.
Elas provocam um quadro neurológico grave. Podendo haver instalação aguda e coma, devido a interrupção das funções cerebrais pelo sistema reticular ativador ascendente (SRAA). Assim, cerca de 44% dos comas após TCE são decorrentes das lesões axonais difusas.
Herniações cerebrais
São indicativos de herniação cerebral as pupilas não reativas ou assimétricas, bem como a postura em extensão (decorticação) ou ausência da resposta motora ao estímulo. E mais, a deterioração progressiva do Glasgow (diminuição maior ou igual à dois pontos no paciente com escala inicial < 9).
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Qual a conduta inicial do TCE?
No exame físico primário, seguimos o mnemônico ABCDE.
A (Airways)
Nesse momento, é fundamental garantir a via aérea e estabilizar a coluna, com a colocação do colar cervical, do paciente que tenha sofrido um traumatismo cranioencefáico. Idealmente, deve-se garantir a via aérea definitiva para minimizar os riscos de hipóxia cerebral.
Para mais, a via aérea definitiva deve ser estabelecida em todo paciente com TCE grave (Glasgow ≤ 8), hipoxemia não corrigida com O2 suplementar e quando inábeis de manter a via aérea pérvia.
B (Breathing)
É de fundamental importância avaliar a frequência respiratória, a profundidade e eficiência da respiração. E ainda, objetiva-se manter a saturação de oxigênio (SpO2) > 92%, com o monitoramento pela oximetria de pulso. E mais, todos os pacientes devem receber oxigênio suplementar com 100%.
Nesse momento, deve-se ter o cuidado de não hiperventilar o paciente. Isso porque a hiperventilação provoca a vasoconstrição, diminuindo a oferta de O2 para o cérebro.
Entretanto, pode-se considerar a hiperventilação em caso de suspeita de herniação cerebral. Assim, quando houver controle da hipovolemia e da hipóxia, considera-se a hiperventilação nesse caso. Devendo ser feita por curto período, até que os sinais de herniação desapareçam.
C (Circulation)
Procura-se controlar hemorragias e prevenir o choque, objetivando manter a PA > 90 mmHg durante todo o atendimento de suporte.
Em caso de choque, opta-se pelas soluções cristalóides isotônicas, em ambiente pré-hospitalar. Já no ambiente intra-hospitalar, a reposição volêmica deve ser feita com soluções isotônicas e sangue.
D (Déficit)
Na avaliação primária, utiliza-se a escala de coma de Glasgow e a avaliação das pupilas para investigação do estado neurológico do paciente. Observe a tabela abaixo.
A diferença maior que 1 mm entre as pupilas é considerada anormal. Ou seja, toda anisocoria (diferença no diâmetro pupilar) neste contexto deve ser interpretada como secundária ao traumatismo cranioencefálico.
Para mais, caso o paciente apresente convulsões, utiliza-se benzodiazepínico por via intravenosa. Esse medicamento não deve ser utilizado como profilático para convulsões.
E ainda, é fundamental observar os sinais de alerta: perda de dois pontos ou mais em espaço curto de tempo da escala de coma de Glasgow e a anisocoria (comentadas previamente).
E mais, as pupilas não reativas à luz, desenvolvimento de hemiparesia ou hemiplegia e o fenômeno de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia, anomalias no padrão respiratório).
E (Exposure)
Por fim, o mnemônico preconiza a avaliação da exposição do paciente no contexto do trauma. Nesse momento, procura-se ativamente por outras lesões que possivelmente não foram encontradas à primeira vista, e mantém-se o controle da temperatura.
Fonte:
- SUEOKA, J., ABGUSSEN, C. APH - Resgate - Emergência em Trauma. Rio de Janeiro: Elsevier Editora LTDA, 2019.