Estudo

Otite média aguda na pediatria

A otite média aguda (OMA) é a principal causa de consulta pediátrica para cuidados agudos e o motivo mais comum para uso de antibióticos nesse público. É definida por um achado de abaulamento moderado ou grave da membrana timpânica no otoscópio, ou pelo aparecimento de otorreia não relacionada com a otite externa aguda, acompanhada de sinais e sintomas agudos de inflamação no ouvido médio.

A incidência da doença é maior entre os seis meses e dois anos de idade, e tem seu pico de 6 a 12 meses. Com o avançar da idade, a doença vai se tornando menos comum. Crianças que apresentam a doença antes dos seis meses possuem um maior risco de desenvolver otite média aguda recorrente. Sendo ela definida por 3 ou mais episódios em período de seis meses, ou 4 ou mais episódios no período de 12 meses. Assim, o principal fator de risco para essa doença é a idade. Além desse, outros fatores de risco são o histórico familiar (risco da doença aumenta em crianças que têm irmãos), crianças que frequentam creches, exposição à fumaça, ao tabaco. E ainda, uso de chupeta, fatores intrínsecos da criança (se tem HIV, fenda palatina não corrigida, síndrome de Down, rinite alérgica, por exemplo), o outono e o inverno.

A OMA pode ser causada por bactérias e por vírus. A bactéria mais frequentemente encontrada é a Haemophilus influenzae, responsável por 50 a 60% dos casos de OMA bacteriana. Geralmente traz sintomas mais brandos como febre baixa, conjuntivite leve e menor inflamação da membrana timpânica. A infecção com o H. influenzae não tipado (NTHi) é associada a pior resposta aos antibióticos, recorrência e cronicidade da doença.

O Streptococcus pneumoniae é uma outra bactéria que pode causar otite média aguda, sendo responsável por 15 a 20% dos casos de OMA. Está associado a maior gravidade do quadro clínico, com presença de febre alta, otalgia mais intensa, e maiores complicações como bacteremia e mastoidite. A Moraxella catarrhalis representa 12 a 15% dos casos de OMA bacteriana, e provoca sintomas mais leves do que os causados pelo pneumococo.

Os principais agentes virais que podem provocar a doença são o VSR, rinovírus, enterovírus, coronavírus, influenza, adenovírus e metapneumovírus.

A imaturidade imunológica e anatômica da criança justifica o motivo pelo qual o principal fator de risco para a doença seja a idade. Nelas, a trompa de Eustáquio (tuba auditiva) é mais curta e possui uma angulação menor que no adulto, ou seja, é mais horizontalizada. Isso facilita a passagem de secreções nasais para o ouvido médio, aumentando o risco de conduzir bactérias e vírus desse ambiente.

Imagem mostrando a diferença da trompa de Eustáquio na criança e no adulto. Fonte: Reprodução/ADAM

É comum a OMA surgir após uma infecção viral nas vias respiratórias. Como exemplo, caso a criança apresente um otopatógeno previamente nas vias aéreas (co-colonização), esse pode ser levado através das secreções ao ouvido médio. Dessa forma, a co-colonização pode provocar um processo inflamatório e, consequentemente, edema no nariz, nasofaringe e na trompa de Eustáquio. Esse edema obstrui o istmo da tuba auditiva, que é a parte mais achatada da tuba, causando uma pressão negativa no ouvido médio que “puxa” secreções com vírus e bactérias localizados nas vias respiratórias.

Representação da fisiologia quando ocorre o bloqueio da tuba auditiva, através do edema do istmo da tuba de Eustáquio. Fonte: Reprodução/Manual Msd

Além disso, com a imaturidade do sistema imunológico, a criança não é capaz de produzir imunoglobulinas eficientemente, facilitando a infecção. Por isso, a amamentação entra como fator de proteção contra a doença e deve ser estimulada, uma vez que, a presença de IgA no leite materno auxilia no combate a esses patógenos.

O diagnóstico da doença pode ser dado apenas com o exame do otoscópio, mas conhecer o quadro clínico é importante para correlacionar as queixas com os achados do exame. Os principais sinais e sintomas são: otalgia (queixa mais comum da criança com OMA, entretanto, pode ser difícil de identificar em crianças muito pequenas); hipoacusia, prurido no ouvido, efusão e febre. Crianças menores também podem apresentar outros sintomas inespecíficos, como distúrbios do sono, irritabilidade, anorexia, vômitos, diarréia e fadiga.

Os achados no otoscópio da criança com OMA são a presença de fluidos no ouvido médio, uma membrana timpânica opaca, amarela ou branca, abaulamento, diminuição ou ausência de movimento. Se o abaulamento estiver presente, não é indicado o uso do otoscópio pneumático, já que, esse pode ser doloroso e a condição é indicativa de perda total ou parcial do movimento.

Exemplos de membrana timpânica com achados clínicos de OMA. Para avaliar o ouvido da criança, o otoscópio recomendado é o pneumático, que permite a avaliação dos movimentos da membrana através da injeção de ar. Poderão ser avaliados a posição, mobilidade, translucidez, cor e outros achados. Fonte: UpToDate.

A cor esbranquiçada ou amarelada da membrana indica que há pus no ouvido médio. A hiperemia da membrana timpânica pode ser indicativo de inflamação, mas esse não é um sinal específico de OMA, pois pode ser provocado pelo choro da criança ou por uma febre alta, por exemplo. O achado de vasos atravessando a membrana são mais sugestivos de inflamação local. Dessa forma, o achado de otorreia purulenta confirma o diagnóstico e exclui a possibilidade de uma otite externa aguda.

Criança com mastoidite. Fonte: Reprodução/Wikiwand

Uma das complicações da doença é a perda auditiva flutuante ou persistente, que ocorre na maioria dos pacientes com efusão. Enquanto o fluido persistir dentro do ouvido médio (condição que pode durar de semanas a meses), a vibração dos ossículos vai ser prejudicada. A perfuração da membrana timpânica (MT) pode ocorrer devido ao aumento da pressão dentro do ouvido médio, e, normalmente, ser acompanhada de otorreia. A miringoesclerose é a calcificação do tecido conjuntivo da MT, e pode ocorrer como complicação da OMA, mas não tem importância funcional. Entretanto, se o depósito ocorrer nos ossículos, pode haver prejuízo dos seus movimentos. Além disso, problemas de equilíbrio e paralisia dos nervos cranianos devido a uma mastoidite também podem ocorrer.

Representação de como ocorre a mastoidite. Fonte: Reprodução/Guia Médico Brasileiro

A importância de diagnosticar corretamente a criança é evitar o uso de antibióticos de forma desnecessária e não contribuir para uma possível resistência bacteriana. Assim, o diagnóstico clínico é dado através dos achados de abaulamento da membrana (sinal mais específico de OMA) ou perfuração da membrana e otorreia purulenta.

Para não confundir o diagnóstico da OMA com o da Otite Média com Efusão (OME) - como é denominada a presença de secreção na orelha média sem sinais ou sintomas de inflamação e/ou infecção aguda - é preciso observar os sinais clínicos de inflamação, que estarão ausentes caso a criança tenha OME e presentes na OMA. Na OME, a membrana estará retraída ou em posição neutra, com coloração âmbar, cinza ou azulada. Já na OMA, a membrana se encontra abaulada, amarelada ou esbranquiçada e achados de nível hidroaéreo com líquido claro e seroso podem ser visualizados.

Caso a membrana apresente perda de mobilidade é preciso investigar a possibilidade de ser miringoesclerose, e a dor de ouvido precisa ser diferenciada de outras etiologias, como trauma, infecções na garganta e corpo estranho.

Timpanocentese é um procedimento utilizado normalmente apenas em casos complicados para cultura bacteriana ou viral da efusão. É útil para fazer confirmação da etiologia, e diminuir o uso inadequado de antibióticos. A indicação do procedimento é apenas para crianças que apresentem resposta insatisfatória a antibioticoterapia, imunodeficiência, complicações supurativas como a mastoidite ou outras doenças graves.

Quando indicado, o tratamento da Otite Média Aguda normalmente é realizado através da antibioticoterapia empírica. Os sintomas normalmente desaparecem 72 horas após o início da terapia. Em crianças que não recebem a terapia, os sintomas podem durar entre 7 e 8 dias (a resolução espontânea ocorre em 80% dos casos). Para o controle da dor e da febre, é recomendada a prescrição de analgésicos simples.

As recomendações para o uso de antibiótico são:

  • Crianças maiores de 2 anos com OMA bilateral e sem otorreia.
  • Crianças maiores de 6 meses com OMA unilateral e sem otorreia.

Caso seja opção seja pelo início do antibiótico, a droga de escolha é a amoxicilina na dose de 50mg/Kg/dia. Crianças com mais de 24 meses e sintomas graves devem receber a medicação por 10 dias. Para crianças de 2 a 5 anos com OMA moderada, será prescrito o antibiótico por 7 dias. Em crianças menores de 6 anos com OMA leve, o tratamento deve ter duração de 5 a 7 dias. Se o paciente tiver alergia a penicilina, as drogas alternativas são macrolídeos como a azitromicina, na dose 10mg/Kg no primeiro dia, e na dose 5mg/Kg/dia nos próximos 2 a 5 dias, por via oral; ou a claritromicina, na dose 15mg/Kg por dia, duas vezes ao dia, por via oral, pelo tempo que for demonstrado benefício clínico. O uso da clindamicina como droga alternativa também é possível, e deve ser feita na dose entre 20 e 30mg/Kg/dia, dividida em três doses.

Caso a criança tenha tomado amoxicilina nos últimos 30 dias, tenha conjuntivite purulenta associada ou histórico de OMA recorrente que não responde a amoxicilina, é preciso prescrever antibiótico com cobertura adicional: cluvalanato associado à amoxicilina (90mg/kg/dia de amoxicilina e 6,4mg/kg/dia de clavulanato), três vezes ao dia, via oral. Também é possível prescrever ceftriaxona via intramuscular, na dose 50mg/Kg/dia, por 1 a 3 dias (se a criança apresentar intolerância). Se não houver melhora do quadro clínico dentro de 48 a 72 horas, deve-se trocar o medicamento por um de espectro mais amplo.

Fontes:

PELTON, Stephen. TAHTINEN, Paula. Acute otitis media in children: Epidemiology, microbiology, and complications. UpToDate. 2020

WALD, Ellen R. Acute otitis media in children: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. 2020

PELTON, Stephen. Acute otitis media in children: Treatment. UpToDate. 2019

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ª edição. Barueri SP: Manole, 2017.