Estudo

Você domina o manejo da doença meningocócica?

A doença meningocócica é uma infecção bacteriana aguda pelo diplococo gram-negativo Neisseria meningitidis, conhecida popularmente como meningococo. É uma doença endêmica do Brasil, e essa bactéria é a principal responsável pela meningite bacteriana no país.

O meningococo é um agente aeróbio que coloniza principalmente a orofaringe. E ainda, seu período de incubação pode durar entre 1 e 10 dias, com média de 4 dias para o início dos sintomas.

Para mais, os principais fatores de risco para desenvolvimento da doença são infecções respiratórias prévias -como a influenza- aglomeração em domicílios e alojamento de estudantes. E mais, o tabagismo passivo e ativo, bem como piores condições socioeconômicas.

Dessa forma, a doença meningocócica é mais comum em adolescentes e adultos jovens em períodos de surto. Entretanto, cerca de 30% dos casos ocorrem em crianças menores de 5 anos e, excetuando os períodos de epidemia, os lactentes menores de 1 ano apresentam os maiores índices de incidência.

Assim, a doença meningocócica é muito relevante na pediatria e nas suas provas de residência. Portanto, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!

Qual é o quadro clínico da doença meningocócica na pediatria?

O quadro clínico da doença meningocócica no público pediátrico é variável. Assim, é possível haver presença de uma febre transitória até a manifestação fulminante da doença. 

Dessa forma, é importante ter em mente que não é possível distinguir a meningite meningocócica de outras etiologias de meningite apenas através do quadro clínico. Para realizar essa distinção, exames laboratoriais são necessários.

Assim, alguns sinais e sintomas são característicos da meningite. Entre eles, a presença de pelo menos dois dos quatro sinais e sintomas seguintes estão presentes em até 89% dos pacientes pediátricos

São eles a febre, a rigidez de nuca -presente em 70% dos pacientes com a doença meningocócica- a alteração do estado mental e do rash cutâneo. Podendo o rash cutâneo ser maculopapular, petequial ou purpúrico.

Uma imagem contendo deitado, mulher, homemDescrição gerada automaticamente
Sinal de Brudzinski para pesquisa de rigidez de nuca. Ao elevar bruscamente a nuca do paciente, observa-se fácies de dor e elevação dos membros inferiores. Fonte: UFOP.

Como é possível observar na imagem acima, no exame físico, a rigidez de nuca deve ser avaliada através das manobras Brudzinski. E mais, também pela manobra de Kernig, como demonstrado na imagem abaixo.

Representação de como realizar a prova de Kernig. Fonte: ADAM (https://ssl.adam.com/content.aspx?productid=125&pid=70&gid=19077&site=bestdoctors.adam.com&login=BEST4545)


Assim, essa manobra consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida sobre a bacia. A prova é considerada positiva quando, na extensão, o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático.

Entretanto, para avaliar a rigidez de nuca em lactentes, é mais indicada a avaliação das fontanelas. Em caso de meningite, essas podem estar abauladas ou tensas

Para mais, sintomas como convulsões, calafrios e mal-estar também podem estar presentes. E ainda, mialgia, dor nos membros e prostração. E mais, o aumento da pressão intracraniana, que pode estar presente desde o início do quadro clínico do paciente.

Sintomas da meningite. Fonte: UNESC (http://www.unesc.net/portal/labpsiquiatria/blog/36804-meningite-bacteriana)

Doença fulminante

A forma fulminante da doença está presente em até 4% dos casos. É caracterizada pela presença de púrpura e pela isquemia de membros.

Para mais, quando há a presença de púrpura e choque, essa é chamada de púrpura fulminans. Observe a imagem abaixo.

Purpura fulminans. Fonte: New England Journal of Medicine (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1700231)

Como diagnosticar a doença meningocócica?

O diagnóstico se dá através da cultura sanguínea e do líquor. Entretanto, a antibioticoterapia empírica não deve ser adiada na espera pela cultura.

No exame do líquor, os achados esperados são a glicose < 45 mg/dL, proteínas > 500 mg/dL e células brancas > 1000/microL. Observe a tabela abaixo.

Interpretação do LCR nas meningites. Fontes: PortalPed (https://www.portalped.com.br/especialidades-da-pediatria/infectologia/liquor-o-que-todo-pediatra-deve-saber/)

Assim, quando for necessário iniciar o tratamento antes da coleta, pode-se utilizar outros meios de cultura para confirmar a etiologia da meningite. Isso porque, ao ser iniciada a antibioticoterapia, a sensibilidade da cultura torna-se inferior a 5%.

Dessa forma, a pesquisa de anticorpos do meningococo no líquor pode ser feita, bem como a biópsia das lesões cutâneas. E ainda, a pesquisa de material genético pela reação em cadeia de polimerase.

Como tratar a doença meningocócica no público pediátrico?

No tratamento da doença meningocócica na pediatria, as prioridades são o tratamento do choque, quando há presença de meningococcemia, e do aumento da pressão intracraniana.

Dessa forma, o tratamento empírico da meningococcemia deve ser feito com uma cefalosporina de 3ª geração. Sendo a ceftriaxona uma opção, na dose de 100 mg/Kg/dia a cada 12 ou 24 horas, e dose máxima de 2g a cada 12 horas

Ou ainda, a cefotaxima, na dose 200 a 300 mg/kg/dia, a cada 4 a 6 horas, e dose máxima de 12 g/dia.

Entretanto, quando houver a confirmação etiológica do meningococo, deve-se diminuir o espectro do medicamento. Nesse caso, as penicilinas são as opções terapêuticas mais indicadas, devido a boa infiltração no sistema nervoso central, bem como a rara resistência ao Neisseria meningitidis a essa classe.

Assim, a penicilina G cristalina, na dose 300.000 UI/kg/dia, e máximo de 12 milhões de UI/dia, a cada 4 a 6 horas é indicada. Além dessa, outra opção terapêutica é a ampicilina, na dose de 200 a 400 mg/kg/dia, a cada 6 horas, e dose máxima de 12 g/dia.

Por fim, a antibioticoterapia intravenosa deve ser mantida por 7 dias. Além disso, o tratamento do choque deve ser feito com a ressuscitação volêmica e o uso de inotrópicos

FONTES:

KAPLAN, S. L. Bacterial meningitis in children older than one month: Clinical features and diagnosis. UpToDate. 2022. Acesso em: 17/02/2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-older-than-one-month-clinical-features-and-diagnosis

Doença Meningocócica: Quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2015, volume 3.

BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Doença Meningocócica. Brasília, DF, 2019.

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