O choque é uma condição clínica crítica, marcada por falência circulatória e perfusão inadequada dos tecidos, exigindo diagnóstico rápido e conduta imediata. Entre os tipos mais cobrados em provas e frequentes na prática médica, destacam-se o choque hipovolêmico e o choque séptico, que embora compartilhem muitos sinais, como hipotensão e taquicardia, possuem causas, fisiopatologias e abordagens distintas. Saber diferenciá-los é essencial tanto para um manejo eficaz quanto para garantir aqueles acertos nas provas de residência.
O que é choque hipovolêmico?
O choque hemodinâmico é um tipo de choque decorrente da redução do volume intravascular, o que age na redução da pré-carga e, consequentemente, da redução do débito cardíaco.
O choque hipovolêmico pode ser dividido em dois tipos: hemorrágico e não hemorrágico.
Choque hipovolêmico hemorrágico
Choque em que redução do volume intravascular é resultante da perda sanguínea. Dentre as causas mais comuns, temos o traumatismo contuso ou penetrante, seguido de hemorragia digestiva alta ou baixa. Outras causas menos comuns, mas importantes são: sangramento intraoperatório e pós-operatório, ruptura de aneurisma da aorta abdominal, erosão por abscesso em vasos principais e hemorragia pós-parto.
Choque hipovolêmico não hemorrágico
No choque hipovolêmico não hemorrágico, a redução do volume intravascular decorre da perda de fluidos além do sangue, através da perda de sódio e água, que pode ocorrer em diversos locais anatômicos. Por exemplo: perdas gastrointestinais, perdas de pele, perdas renais e perdas do terceiro espaço para o espaço extravascular ou cavidades corporais.
O que é choque séptico?
O choque séptico entra como um dos tipos, e o mais frequente, de choque distributivo. A sepse é definida como uma resposta desregulada de um indivíduo quanto a uma infecção, o que resulta em disfunção orgânica com risco de vida.
Denominamos choque séptico quando, apesar da reposição volêmica adequada, persiste uma hipotensão arterial que requer o uso de vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg, associada a uma elevação do lactato sérico (> 2mmol/L), indicando hipoperfusão tecidual. Essa condição reflete uma disfunção circulatória grave, com alto risco de mortalidade, exigindo intervenção intensiva e imediata.
Diferenças fundamentais entre choque hipovolêmico e séptico
As diferenças entre o choque hipovolêmico e séptico são bastante evidentes, mas para isso, é necessário o entendimento sobre a fisiopatologia desses dois tipos de choque.
O choque hipovolêmico é causado por uma redução absoluta do volume intravascular, geralmente por perda de sangue ou fluidos, levando à diminuição da pré-carga e do débito cardíaco. Quanto ao choque séptico, nós podemos dizer que se trata de uma hipovolemia relativa, uma vez que o comprometimento da perfusão tecidual desse tipo de choque não ocorre por uma perda de volume, mas sim por uma vasodilatação periférica como resposta a uma infecção grave.
Além disso, enquanto que o hipovolêmico é classicamente tratado com reposição volêmica agressiva, o séptico requer, além de fluidos, o uso precoce de vasopressores e antibióticos.
Como agir em cada caso: condutas para a prova
Condutas no choque hipovolêmico
O tratamento do choque hipovolêmico começa com reposição volêmica rápida, pilar essencial para restaurar a perfusão tecidual. Os primeiros passos em choques hipovolêmicos são: investigar e tratar a causa da hipovolemia (se é hemorragia, perdas digestivas, desidratação grave, perdas urinárias excessivas) e identificar distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos que podem agravar o quadro.
ATENÇÃO! Quanto mais se atrasar para fazer essa reposição, maior será o risco de lesão isquêmica e progressão para um estado irreversível de falência de múltiplos órgãos.
Para os casos de perda sanguínea, a abordagem envolve a reposição com hemoderivados (principalmente concentrado de hemácias). Enquanto os hemoderivados não estão disponíveis, iniciamos a infusão com cristalóides isotônicos, como o soro fisiológico 0,9% ou o ringer lactato. Em situações de hipovolemia não hemorrágica, a reposição também é feita com cristaloides. Novos estudos vêm mostrando que o uso de colóides não se mostram superiores aos cristalóides, além de terem maiores custos e riscos associados.
Entre os cristalóides, o ringer lactato tende a gerar menos acidose hiperclorêmica em grandes volumes, mas deve ser evitado em casos de hiponatremia. A solução salina, por sua vez, pode agravar a acidose metabólica em altas doses, fazendo com que a decisão entre qual cristalóide usar seja individualizada.
A taxa de infusão dos fluidos deve considerar a gravidade da perda, o volume estimado, o ritmo de perda contínua e os distúrbios associados. Embora não exista um protocolo fixo, muitos médicos optam por infusões iniciais rápidas (por exemplo, 500 a 1000 mL em 15-30 minutos) e reavaliações frequentes.
Parâmetros clínicos, como pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário, turgor cutâneo e nível de consciência devem ser constantemente monitorados. Além disso, exames laboratoriais, como lactato sérico, eletrólitos, função renal e sódio urinário, ajudam a guiar a evolução, principalmente nas primeiras 6 a 24 horas.
Se a resposta for inadequada mesmo com reposição volêmica adequada, pode-se testar outros tipos de fluidos ou investigar causas associadas de choque. O uso de vasopressores deve ser reservado para os casos refratários à reposição volêmica agressiva, sendo uma exceção e não regra no choque hipovolêmico.
Condutas no choque séptico
Diferente do choque hipovolêmico, o choque séptico exige uma abordagem ampla, rápida e coordenada. O tempo é fator determinante na sobrevida, e as primeiras três horas são consideradas críticas. A conduta deve começar pela estabilização clínica: garantir vias aéreas pérvias, corrigir a hipoxemia (com O₂ suplementar ou intubação, se necessário) e estabelecer acesso venoso calibroso para a infusão de volume e antibióticos.
Enquanto isso, uma série de exames deve ser coletada sem atrasar o início da antibioticoterapia, idealmente dentro de 45 minutos: hemograma, eletrólitos, função hepática e renal, coagulograma, lactato, procalcitonina, gasometria arterial, culturas (duas hemoculturas de locais diferentes + cultura de foco suspeito, como urina e escarro) e exames de imagem.
Ressuscitação volêmica
A ressuscitação inicial com 30mL/Kg de cristalóide isotônico deve começar o quanto antes, preferencialmente com bolus rápidos. A infusão é mantida até que a perfusão melhore, haja estabilidade hemodinâmica ou sinais de sobrecarga volêmica (como edema pulmonar). Se grandes volumes forem necessários, devem ser priorizados os cristaloides balanceados, como o ringer lactato, evitando o uso de soro fisiológico isolado diante do risco de acidose hiperclorêmica.
Ao mesmo tempo da ressuscitação volêmica, deve ser administrado antibióticos de amplo espectro em até 1 hora, sempre ajustado à suspeita clínica, local de infecção, comorbidades, uso prévio de antimicrobianos e padrões de resistência locais. Em casos graves, com suspeitas de patógenos multirresistentes, deve ser considerado o uso de dupla cobertura empírica com antibióticos de classes diferentes, principalmente contra gram-negativos.
ATENÇÃO! Os antifúngicos não são indicados de rotina. Geralmente, são administrados apenas quando há fatores de risco.
Se o paciente, mesmo após ressuscitação com fluidos, permanecer hipotenso, com PAM ≤ 65 mmHg, deve ser iniciado o uso de vasopressores, dando preferência à norepinefrina. Se a resposta for inadequada à nora isolada, pode ser associado a ela o suporte ionotrópico com dobutamina. Glicocorticóides e transfusões são reservados para casos refratários (ex: uso prolongado de drogas vasoativas e Hb < 7g/dL, respectivamente).
O controle da fonte de infecção deve ser feito idealmente dentro de 6 a 12 horas. Isso inclui drenagem de coleções, troca de cateteres ou remoção de dispositivos infectados, além de ajustes na antibioticoterapia com base nos resultados de cultura e antibiograma.
Nos pacientes que respondem bem, a infusão de fluidos deve ser suspensa, os vasopressores retirados de forma gradual e o antibiótico ajustado ao agente identificado. O tempo de antibiótico costuma ser de 7 a 10 dias, podendo ser mais curto ou mais longo conforme o foco infeccioso, a evolução clínica e a resposta ao tratamento.
Como os editais de residência médica cobram esse tema?
O choque é um dos temas mais cobrados nas provas de residência médica, principalmente nas fases teóricas objetivas. As bancas gostam de testar a capacidade do candidato de diferenciar rapidamente os tipos de choque com base em dados clínicos, sinais vitais, exames laboratoriais e resposta ao tratamento.
O choque séptico, por ser extremamente prevalente, costuma aparecer em casos clínicos envolvendo febre, taquicardia, hipotensão e necessidade de antibioticoterapia precoce. Já o choque hipovolêmico é mais comum em enunciados com história de trauma, sangramento visível ou desidratação grave.
Além da fisiopatologia, a abordagem terapêutica, como o uso de cristalóides, antibióticos e vasopressores, é alvo frequente dos elaboradores, especialmente em relação ao momento certo de iniciar cada conduta. Ter domínio sobre os fluxogramas atualizados e as metas de perfusão (como PAM e diurese) é essencial para se destacar.
Reconhecer as diferenças entre o choque hipovolêmico e o choque séptico é fundamental para conduzir o tratamento de forma adequada e assertiva, tanto na prática clínica quanto nas provas de residência. O primeiro decorre da perda de volume intravascular e requer reposição volêmica imediata.
Já o choque séptico, além da reposição com cristaloides, exige antibioticoterapia precoce e o uso oportuno de vasopressores. O lactato sérico atua como marcador prognóstico e auxilia no monitoramento da resposta terapêutica. A abordagem correta, baseada nesses pilares, impacta diretamente na sobrevida dos pacientes.
Dúvidas frequentes sobre choque hipovolêmico e séptico
1. Qual a diferença crucial entre choque hipovolêmico e séptico?
O choque hipovolêmico ocorre por perda de volume intravascular (sangue ou fluidos), enquanto o choque séptico decorre de vasodilatação sistêmica e disfunção circulatória causada por resposta inflamatória a uma infecção.
2. Quando usar vasopressores?
No choque séptico, após reposição volêmica adequada (30 mL/kg) se a PAM continuar < 65 mmHg. No hipovolêmico, só em casos refratários à reposição agressiva de volume.
3. Qual o papel dos lactatos no diagnóstico?
O lactato elevado indica hipoperfusão tecidual e é marcador de gravidade. É usado no diagnóstico e no acompanhamento da resposta terapêutica, especialmente no choque séptico.
Leia mais:
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- Síndrome do choque tóxico: sintomas e diagnóstico preciso
- Trauma torácico: lesões com risco imediato à vida
FONTES:
- Elixhauser A, Friedman B, Stranges E. Septicemia in U.S. Hospitals, 2009. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb122.pdf (Accessed on February 15, 2013).
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021; 49:e1063.
- Schramko A, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen A, et al. Hydroxyethylstarch and gelatin solutions impair blood coagulation after cardiac surgery: a prospective randomized trial. Br J Anaesth 2010; 104:691.
- Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.439.
- Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013; 369:1726.
- AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ATLS: Suporte Avançado de Vida no Trauma: Manual do Aluno. 10. ed. Chicago: American College of Surgeons, 2018.
