Lesões abdominais podem passar despercebidas na avaliação do paciente traumatizado. Isso ocorre porque a rotura de vísceras ocas e sangramentos de vísceras maciças podem não ser facilmente reconhecíveis pelo médico.
Assim, o paciente pode ter perdas sanguíneas importantes, sem, entretanto, causar grandes mudanças na sua aparência externa, sinais de irritação peritoneal ou mudanças no volume abdominal.
Por isso, reconhecer qual o melhor exame a ser solicitado para cada paciente, a fim de avaliar possíveis lesões, é fundamental na prática médica. São eles o raio-X de tórax, a tomografia computadorizada (TC) e o lavado peritoneal diagnóstico (LPD). E mais, a ultrassonografia FAST.
Portanto, não perca mais um post para contribuir com a sua formação!
Qual o exame de imagem mais adequado para o paciente com trauma abdominal?
Radiografia de tórax AP
A radiografia de tórax AP é recomendada para avaliação do paciente com trauma fechado multissistêmico. Entretanto, caso o indivíduo esteja hemodinamicamente instável e com ferimentos penetrantes, o exame radiográfico não é necessário.
Já os pacientes hemodinamicamente estáveis com lesão toracoabdominal suspeita ou com trauma penetrante acima da cicatriz umbilical podem se beneficiar de uma radiografia. Isso para excluir possível presença de hemotórax ou pneumotórax. Ou ainda, para excluir presença de ar intraperitoneal. Observe a imagem abaixo.
Ultrassonografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
A ultrassonografia (USG) FAST é um exame que, quando realizado por profissional experiente, é uma ferramenta rápida, acessível e executável para identificação de fluidos livres na cavidade intraperitoneal.
Consiste na avaliação de quatro regiões: o saco pericárdico, o espaço hepatorrenal (de Morrison), esplenorrenal e a pelve ou fundo de saco de Douglas.
Observe a seguir. Ele demonstra o colabamento do átrio direito (VD) devido ao acúmulo de líquido no espaço pericárdico. Isso ocorre quando a pressão no espaço pericárdico excede a pressão da câmara.
Para mais, observe a tabela abaixo com as principais vantagens e desvantagens, bem como indicações para a realização do USG FAST.
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
O LPD é um exame invasivo, e que deve ser executado pela equipe cirúrgica. Entretanto, em locais com disponibilidade de USG FAST e tomografia, esse procedimento raramente é feito.
É necessário realizar a descompressão gástrica e urinária para evitar complicações. As sondas gástricas são inseridas para aliviar possível dilatação gástrica aguda, diminuindo a incidência de aspiração.
Já a sondagem vesical tem como objetivo avaliar possíveis sangramentos, aliviar retenções e monitorar o débito urinário do paciente. Entretanto, quando houver indicação de FAST, é útil retardar a colocação da sonda, porque a bexiga cheia facilita a obtenção das imagens pelo USG.
O LPD normalmente é feito quando o paciente está hemodinamicamente instável com trauma abdominal fechado, ou com trauma penetrante com múltiplas entradas ou aparente trajeto tangencial. Além disso, em pacientes hemodinamicamente estáveis, quando não houver disponibilidade da TC ou do USG.
Os achados do LPD que indicam laparotomia são a presença de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais e bile na aspiração. Caso haja aspiração de 10mL de sangue ou mais em pacientes hemodinamicamente instáveis, a laparotomia é requerida.
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Tomografia Computadorizada
A TC é um exame que permite a visualização de lesões difíceis de avaliar pelo LPD e pelo FAST. Exemplo disso são as extensões de lesão em órgãos específicos, bem como em órgãos retroperitoneais e pélvicos. Observe a imagem abaixo.
Entretanto, por ser um exame que requer deslocamento do paciente da sala de reanimação para o setor de radiologia, inserção de contraste endovenoso e exposição à radiação, a TC deve ser feita apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem indicação inicial para laparotomia.
Para mais, as contraindicações relativas são a demora em realizar o exame, alergia a contraste e a falta de colaboração do paciente. Observe a tabela abaixo com as principais indicações desse exame.
Por fim, deve-se realizar uma TC em pacientes vítimas de trauma abdominal fechado que apresentem dor abdominal, tenham sido vítimas de trauma com energia cinética importante e FAST anormal.
Bem como presença de hematúria macroscópica, ou quando o exame físico abdominal não for confiável, como nos casos de rebaixamento do nível de consciência.
Fontes:
- SUEOKA, J., ABGUSSEN, C. APH - Resgate - Emergência em Trauma. Rio de Janeiro: Elsevier Editora LTDA, 2019.
- VELASCO, I. T. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 14ª edição. Barueri: Manoele, 2020.