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Publicado em
9/12/21

Qual exame devemos solicitar para o paciente com trauma abdominal?

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Lesões abdominais podem passar despercebidas na avaliação do paciente traumatizado. Isso ocorre porque a rotura de vísceras ocas e sangramentos de vísceras maciças podem não ser facilmente reconhecíveis pelo médico. 

Assim, o paciente pode ter perdas sanguíneas importantes, sem, entretanto, causar grandes mudanças na sua aparência externa, sinais de irritação peritoneal ou mudanças no volume abdominal. 

Por isso, reconhecer qual o melhor exame a ser solicitado para cada paciente, a fim de avaliar possíveis lesões, é fundamental na prática médica. São eles o raio-X de tórax, a tomografia computadorizada (TC) e o lavado peritoneal diagnóstico (LPD). E mais, a ultrassonografia FAST

Portanto, não perca mais um post para contribuir com a sua formação!

Qual o exame de imagem mais adequado para o paciente com trauma abdominal?

Radiografia de tórax AP

A radiografia de tórax AP é recomendada para avaliação do paciente com trauma fechado multissistêmico. Entretanto, caso o indivíduo esteja hemodinamicamente instável e com ferimentos penetrantes, o exame radiográfico não é necessário.

Já os pacientes hemodinamicamente estáveis com lesão toracoabdominal suspeita ou com trauma penetrante acima da cicatriz umbilical podem se beneficiar de uma radiografia. Isso para excluir possível presença de hemotórax ou pneumotórax. Ou ainda, para excluir presença de ar intraperitoneal. Observe a imagem abaixo.

Raio-X em posição supina. Observe que o hemitórax direito apresenta aumento da radiopacidade, e que há desvio da linha média para a esquerda. Perceba também fraturas de costelas. Achados característicos de hemotórax direito. Fonte: https://radiopaedia.org/cases/large-traumatic-haemothorax
Raio-X em posição supina. Observe que o hemitórax direito apresenta aumento da radiopacidade, e que há desvio da linha média para a esquerda. Perceba também fraturas de costelas. Achados característicos de hemotórax direito. Fonte: Radiopaedia

Ultrassonografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

A ultrassonografia (USG) FAST é um exame que, quando realizado por profissional experiente, é uma ferramenta rápida, acessível e executável para identificação de fluidos livres na cavidade intraperitoneal.

Consiste na avaliação de quatro regiões: o saco pericárdico, o espaço hepatorrenal (de Morrison), esplenorrenal e a pelve ou fundo de saco de Douglas

Observe a seguir. Ele demonstra o colabamento do átrio direito (VD) devido ao acúmulo de líquido no espaço pericárdico. Isso ocorre quando a pressão no espaço pericárdico excede a pressão da câmara.

Para mais, observe a tabela abaixo com as principais vantagens e desvantagens, bem como indicações para a realização do USG FAST.

Vantagens Indicação precoce de laparotomia
Não invasivo
Rápido
Pode ser repetido
Pode ser realizado na sala de trauma
Desvantagens Operador dependente
Gás intra-abdominal ou subcutâneo distorcem as imagens
Pode perder lesões diafragmáticas, intestinais e pancreáticas
Não acessa o retroperitônio
Não visualiza gás extra luminal
Obesidade pode comprometer a nitidez da imagem
Indicações Instabilidade hemodinâmica no trauma abdominal fechado
Lesões penetrantes abdominais sem qualquer outra indicação imediata de laparotomia

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

O LPD é um exame invasivo, e que deve ser executado pela equipe cirúrgica. Entretanto, em locais com disponibilidade de USG FAST e tomografia, esse procedimento raramente é feito.

É necessário realizar a descompressão gástrica e urinária para evitar complicações. As sondas gástricas são inseridas para aliviar possível dilatação gástrica aguda, diminuindo a incidência de aspiração.

Já a sondagem vesical tem como objetivo avaliar possíveis sangramentos, aliviar retenções e monitorar o débito urinário do paciente. Entretanto, quando houver indicação de FAST, é útil retardar a colocação da sonda, porque a bexiga cheia facilita a obtenção das imagens pelo USG.

O LPD normalmente é feito quando o paciente está hemodinamicamente instável com trauma abdominal fechado, ou com trauma penetrante com múltiplas entradas ou aparente trajeto tangencial. Além disso, em pacientes hemodinamicamente estáveis, quando não houver disponibilidade da TC ou do USG.

Os achados do LPD que indicam laparotomia são a presença de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais e bile na aspiração. Caso haja aspiração de 10mL de sangue ou mais em pacientes hemodinamicamente instáveis, a laparotomia é requerida.

Vantagens Indicação precoce de laparotomia
Rápido
Pode detectar lesão intestinal
Realizado na sala de trauma
Desvantagens Invasivo
Risco inerente ao procedimento
Necessita de descompressão gástrica e urinária
Não pode ser repetido
Interfere na interpretação de TC e FAST subsequente
Perde lesões diafragmáticas
Indicações Instabilidade hemodinâmica no trauma abdominal fechado
Lesões penetrantes abdominais sem qualquer indicação imediata de laparotomia

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Tomografia Computadorizada

A TC é um exame que permite a visualização de lesões difíceis de avaliar pelo LPD e pelo FAST. Exemplo disso são as extensões de lesão em órgãos específicos, bem como em órgãos retroperitoneais e pélvicos. Observe a imagem abaixo.

Tomografia de abdome sem contraste. A seta branca aponta para coágulo causado por hemoperitônio após trauma abdominal. Fonte:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3216157/
Tomografia de abdome sem contraste. A seta branca aponta para coágulo causado por hemoperitônio após trauma abdominal. Fonte: NCBI

Entretanto, por ser um exame que requer deslocamento do paciente da sala de reanimação para o setor de radiologia, inserção de contraste endovenoso e exposição à radiação, a TC deve ser feita apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem indicação inicial para laparotomia.

Para mais, as contraindicações relativas são a demora em realizar o exame, alergia a contraste e a falta de colaboração do paciente. Observe a tabela abaixo com as principais indicações desse exame.

Vantagens Diagnóstico anatômico
Não invasivo
Pode ser repetido
Visualiza o retroperitônio
Visualizar tecidos moles e ossos
Visualiza ar extra luminal
Desvantagens Alto custo e demorado
Exposição à radiação e contraste
Pode perder lesões diafragmáticas
Pode perder lesões de intestino delgado e pancreáticas
Requer transporte da sala de trauma
Indicações Paciente estável com trauma abdominal fechado ou penetrante
Trauma penetrante no dorso e flanco sem qualquer outra indicação imediata de laparotomia

Por fim, deve-se realizar uma TC em pacientes vítimas de trauma abdominal fechado que apresentem dor abdominal, tenham sido vítimas de trauma com energia cinética importante e FAST anormal

Bem como presença de hematúria macroscópica, ou quando o exame físico abdominal não for confiável, como nos casos de rebaixamento do nível de consciência.

Fontes:

  • SUEOKA, J., ABGUSSEN, C. APH - Resgate - Emergência em Trauma. Rio de Janeiro: Elsevier Editora LTDA, 2019.
  • VELASCO, I. T. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 14ª edição. Barueri: Manoele, 2020.

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