A diverticulite é uma inflamação dos divertículos da parede intestinal, se caracterizando como uma emergência, na qual pode ser necessária cirurgia. Além disso, pode causar uma série de complicações. Tem maior prevalência em países industrializados, causando cerca de 130.000 internações hospitalares por ano nos EUA, tendo sua incidência semelhante em homens e mulheres.
Neste post iremos abordar as causas, como diagnosticar e manejar a diverticulite!
O que é Diverticulite?
A diverticulite é a inflamação dos divertículos, saliências na forma de saco presentes na parede intestinal, que aparecem na doença diverticular. Portanto, a diverticulite é uma complicação da doença diverticular, sendo a mais comum e importante complicação na emergência, presente entre 10% e 25% dos casos da doença.
Em 90% dos casos, atinge o cólon sigmoide e descendente. Os principais fatores de risco envolvidos são dieta pobre em fibras, idade, alteração na motilidade intestinal, genética, tabagismo, sedentarismo, uso de AINEs e obesidade.
Pode ser classificada em simples ou complicada. Complicada é aquele em que aparecem as complicações, sendo elas abscessos, fístula, perfuração ou obstrução.
Etiologia
A doença diverticular está associada ao aumento da pressão intracolônica e do depósito de elastina, por espessamento da camada muscular e formação de divertículos. O local mais comumente afetado é o sigmoide. A estase ou obstrução em locais com divertículos leva ao supercrescimento bacteriano e à isquemia local, geralmente por agentes anaeróbios.
O processo que causa inflamação dos divertículos geralmente é decorrente da obstrução por fezes impactadas. As fezes geram abrasão da mucosa, obstrução da drenagem local, aumento da flora bacteriana, diminuição do fluxo venoso e isquemia, o que altera a defesa da mucosa. Esse processo pode se estender e formar abcessos, perfurar ou gerar necrose. Pode também regredir espontaneamente ou com tratamento.
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Achados clínicos
Tem como achados clínicos a tríade clássica de dor em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose. A idade média para a sua ocorrência é 63 anos. A dor pode ser intermitente, frequentemente associada a obstipação ou diarreia. Hipersensibilidade e presença de defesa abdominal ou descompressão brusca em fossa ilíaca podem ocorrer. Febre baixa e náuseas e vômitos também podem aparecer.
Na presença de abscesso pélvico, pacientes podem ter sensação de massa e pode haver presença de massa pélvica ao toque retal ou vaginal. Podem aparecer também sintomas urinários, devido à inflamação por contato do sigmoide.
Diagnóstico da Diverticulite
O diagnóstico da diverticulite pode ser feito por meio da clínica, exames laboratoriais e exames de imagem.
Exames laboratoriais
O hemograma normalmente mostra leucocitose discreta com contagem de leucócitos entre 10.000 e 12.000 céls/mm3. Contagens maiores sugerem gravidade, como fístulas e abcessos. O PCR encontra-se maior que 50 mg/dL e, se maior que 150, sugere complicações. Além do PCR, outro exame útil, porém menos acessível, para medir inflamação seria a procalcitonina.
Exames de imagem
A radiografia simples de abdome pode mostrar complicações como pneumoperitônio, pneumoretroperitônio e enfisema de retroperitônio nos casos de perfuração ou bloqueio de alça de delgado.
A USG de abdome pode ser feita avaliando dor à compressão de determinadas regiões. Sinais sugestivos de diagnóstico incluem dor à compressão durante a visualização de um segmento colônico, espessamento hipoecogênico da parede, estreitamento ou obstrução completa da luz e regiões de hipoecogenicidade envolvendo processo inflamatório.
Além da diminuição da motilidade intestinal, hipertrofia da musculatura lisa, aparência de “alvo” no colo transverso, abscesso e sinais de compressão do ureter. Pode haver ainda presença de abscesso localizado e/ou pélvico.
A TC de abdome é o exame de escolha para avaliar a diverticulite. Os principais achados incluem: espessamento da parede colônica > 4 mm, inflamação da gordura pericólica, presença de contraste na vagina e/ou contraste/ar na bexiga e cólon (indicando fístula).
E ainda, presença de massa com sinais inflamatórios, íleo paralítico, líquido livre na cavidade e extravasamento de contraste (indicando peritonite), distensão do cólon, compressão do ureter e trombose séptica de veia porta.
Classificação de Hinchley
Os casos complicados de diverticulite podem ser classificados conforme o estágio, o que vai ajudar a guiar o tratamento.
Veja as imagens que indicam a localização do leiomioma uterino conforme cada estágio da classificação supracitada:
Tratamentos
Casos não complicados
Os casos não complicados têm indicação de repouso intestinal e uso de antibióticos, apesar de o benefício da antibioticoterapia ainda não ser esclarecido nesses casos. As opções são:
- Bactrim (800/160 mg) de 12-12 h com Metronidazol (500 mg) de 6-6h;
- Ciprofloxacino (500 mg) de 12-12h com Metronidazol (500 mg) de 6-6; ou
- Amoxicilina com clavulanato (850 mg) de 12-12h.
Casos complicados
Nos casos complicados, seja com abscesso, fístula, sepse, microperfuração, imunossupressão, febre alta, leucocitose significativa, idade avançada, dor refratária, comorbidades, incapacidade de ingestão oral ou falha de tratamento, recomenda-se a antibioticoterapia por 7 dias e esses pacientes devem ser internados. Aqueles que apresentarem abscessos precisam ser avaliados para ver se há necessidade de realizar drenagem e cirurgia.
Os esquemas de antibióticos indicados para esse casos são:
- Casos mais leves: Ticarcilina-clavulanato (3g+0,1g) EV 6/6h ou Ciprofloxacino (400mg) EV de 12-12h com Metronidazol (1g) EV de 12-12h;
- Casos mais graves: Ampicilina (2g) EV de 6-6h com Metronidazol (500 mg) EV de 6-6h e Gentamicina (7 mg/kg) de 24-24h ou utilizar o Imipenem (500 mg) EV de 6-6h.
Abscessos
Nos pacientes com abscessos, a classificação de Hinchley guia a conduta. Todos devem ser internados por pelo menos 48h, ter antibioticoterapia iniciada e ficar em jejum. Nos pacientes no estágio I, realiza-se cirurgia se o abscesso for maior que 4 cm. No estágio II, realiza-se cirurgia em abscessos maiores que 3 cm e apenas depois da melhora clínica. Nos estágios III e IV, a cirurgia é obrigatória, porém apenas após a estabilização.
Conclusão
A diverticulite é uma complicação da doença diverticular, na qual ocorre inflamação dos divertículos. Pode causar extrema dor e complicações potencialmente fatais. É um importante causa de busca pela emergência e pode ser diagnosticada por meio da clínica, exames laboratoriais e exames de imagem. O tratamento é feito por meio de antibióticos, repouso intestinal e, se necessário, cirurgia.
Leia mais:
- Abdome Agudo Obstrutivo: O que é, Sintomas e Tratamento
- Síndrome do Intestino Irritável: Definição, fisiopatologia e tratamento
- Obstrução Intestinal: O Que É, Sintomas, Como Diagnosticar e Tratamento
FONTE:
- VELASCO, Irineu; et. al. Medicina de Emergência – Abordagem Prática. 15ª edição. 2022. Medicina USP.
