Estudo

Você sabe diagnosticar a malária?

A malária, também conhecida como febre terçã benigna, paludismo ou febre intermitente, é a doença parasitária endêmica mais disseminada e letal do mundo. É de característica febril e aguda, com alta incidência na região amazônica. Se tratada corretamente e em tempo hábil, normalmente tem desfecho benigno e não deixa sequelas. 

Entretanto, se o paciente não for devidamente medicado, a doença tem potencial de evolução clínica grave. O agente etiológico da malária é do gênero Plasmodium, sendo as espécies P. malariae, P. ovale e P. falciparum associadas a infecções humanas no Brasil. 

Essa última é responsável pela maioria dos casos letais, e o P. vivax é a espécie mais comum no país. A suscetibilidade nas Américas é geral, entretanto, pacientes que apresentaram vários episódios da malária podem apresentar imunidade parcial, com quadros mais brandos.

O vetor responsável por transmitir a doença é um mosquito do gênero Anopheles Meigen, popularmente conhecido como “mosquito prego”. Após a picada, o período de incubação do parasita pode durar de 8 a 30 dias. Observe o ciclo de vida do parasita no esquema abaixo.

Esquema do ciclo de vida e transmissão da malária. Fonte: Mundo Educação (https://mundoeducacao.uol.com.br/doencas/malaria.htm)
Esquema do ciclo de vida e transmissão da malária. Fonte: Mundo Educação

Quadro clínico do paciente com malária

As manifestações clínicas são decorrentes da multiplicação do Plasmodium no interior dos eritrócitos. A cada 48 a 72 horas, as hemácias infectadas rompem-se, eliminando milhões de parasitas e seus produtos metabólicos, bem como ativando o sistema imunológico do hospedeiro. Por isso, o paciente apresenta febre (que pode chegar a 41 ºC), anemia e calafrios. Sendo eles sintomas característicos.

 Sinais e sintomas da malária. Fonte: UNASUS (https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/10330)

Sinais e sintomas da malária. Fonte: UNASUS

Fase inicial 

Na fase inicial, além dos sintomas supracitados, há presença de mal-estar, cansaço e mialgia. E ainda, cefaléia e sudorese intensa

Esse ataque paroxístico (momento de maior intensidade dos sintomas), que pode durar de 15 minutos a uma hora, corresponde ao rompimento das hemácias. Além disso, o baço e o fígado podem estar aumentados e dolorosos à palpação.

Fase de remissão e período toxêmico

A fase de remissão da doença, também chamada de fase de apirexia, é caracterizada pelo declínio da temperatura. Já o período toxêmico ocorre quando o paciente não é devidamente tratado

Nesses casos, os sinais e sintomas podem evoluir para as formas mais graves, devido ao aumento da parasitemia, que pode atingir de 2% a 30% dos eritrócitos.

Forma grave da malária

É fundamental reconhecer os sinais e sintomas da forma grave da malária. Esses são: a hiperpirexia (febre superior a 41ºC), convulsões e hiperparasitemia (>200.000/mm3). Ademais, vômitos em repetição, oligúria e dispneia. E ainda, anemia intensa, icterícia, hemorragias e hipotensão arterial.

Como diagnosticar a febre intermitente?

O diagnóstico correto deve ser feito a partir da demonstração do parasita ou antígeno parasitário no sangue do paciente. Assim, o método mais amplamente adotado no Brasil é o da gota espessa, considerado padrão-ouro pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Ele consiste na visualização do parasita por meio da microscopia óptica, utilizando-se o corante vital.

Exame parasitológico de gota espessa, evidenciando presença de plasmócitos nas hemácias. Fonte: Reicidiva de Malária: relato de caso (http://www.rbac.org.br/artigos/recidiva-de-malaria-relato-de-caso/)
Exame parasitológico de gota espessa, evidenciando presença de plasmócitos nas hemácias. Fonte: Recidiva de Malária: relato de caso

Além desse, o método do esfregaço delgado também pode ser utilizado. É menos sensível para a detecção do Plasmodium, em comparação com o método da gota espessa. Entretanto, torna mais fácil a diferenciação das espécies do agente etiológico, fundamental para o início do tratamento

Os testes rápidos e o PCR são outras opções para diagnosticar a malária. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a febre tifóide, a leptospirose e a hepatite infecciosa. E mais, com a leishmaniose visceral e a doença de Chagas.

Saiba como tratar a febre terçã benigna e maligna

O objetivo do tratamento é atingir o parasita em todas as fases do seu desenvolvimento. Dessa maneira, os medicamentos precisam atingir o Plasmodium na sua forma sanguínea (esquizogonia sanguínea) e na sua forma hepática latente (hipnozoítos), para evitar recaídas. Além disso, deve interromper a transmissão dele, impedindo o desenvolvimento de suas formas assexuadas (gametócitos). 

Tratando a infecção por P.ovale e a P.malarie

A primaquina deve ser associada com a cloroquina para tratamento do P. ovale, nas suas formas hepáticas latentes e na forma sanguínea, respectivamente. Já para tratar a P. malarie, utiliza-se apenas a cloroquina por 3 dias

Tratando a malária mista e a infecção por P. falciparum

Em casos de infecção por P. falciparum ou malária mista (P. falciparum e P. malariae), utilizam-se combinações de derivados de artemisinina (ACT): o arteméter e lumefantrina ou o artesunato e mefloquina. Isso para o tratamento da forma sanguínea, associados à primaquina para eliminação dos gametócitos.

Já em relação a malária mista do P. falciparum e P. ovale, a terapêutica deve contar com a ACT, para interrupção das formas sanguíneas. Este deve ser administrado juntamente com à primaquina, de 7 a 14 dias, para eliminar as formas hepáticas latentes de P. ovale, além dos gametócitos.

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Tratando a malária grave

A malária grave é considerada uma emergência médica. Por isso, deve ser tratada preferencialmente com o artesunato por via endovenosa, durante 6 dias, associado à clindamicina endovenosa por 7 dias, a fim de diminuir a parasitemia.

Por fim, para realizar o controle da cura, utiliza-se a lâmina de verificação de cura (LVC). Esse é um exame de microscopia, que deve ser realizado durante e após todos os tratamentos de malária, para acompanhar o paciente e verificar se esse está sendo eficaz.

Fontes:

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019.
  • FILHO, G. B. Bogliolo Patologia. 9 ed. Minas Gerais: Guanabara Koogan