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Publicado em
6/6/22

Malária: saiba como diagnosticar, tratar e prevenir

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A malária é a doença parasitária endêmica mais disseminada e letal do mundo. Pode ser chamada também de paludismo e febre terçã ou até por nomes mais populares como maleita, sezão e tremedeira. 

É considerada uma doença negligenciada, pois, apesar de ser a causa de mais de 2 milhões de mortes por ano no mundo, ela só está presente em países subdesenvolvidos.

 Por isso há poucas pesquisas e pouco desenvolvimento de novas medicações.

A África, Ásia e América Equatorial são os locais endêmicos e compõem o Cinturão da Malária. No Brasil está presente principalmente na região norte e centro-oeste.

Encontrar pacientes de outras regiões com esta doença é muito raro, e geralmente são pessoas que realizaram ecoturismo para os locais endêmicos.

Se tratada corretamente e em tempo hábil, normalmente tem desfecho benigno e sem sequelas. Por outro lado, se diagnosticada tardiamente possui potencial de evolução clínica grave e letal.

O que é?

A malária é uma parasitose de agente etiológico do gênero Plasmodium, possuindo 5 espécies atualmente conhecidas, P. vivax, P. falciparum, P. malariae, P. ovale e a mais recente, P. knowlesi

Apenas as 3 primeiras são encontradas no Brasil, sendo a vivax a mais comum, a malariae muito rara e a falciparum - de evolução mais grave, responsável pela maioria dos casos letais.

Além disso, essa espécie mais grave pode apresentar resistência às medicações anti-maláricas.

O vetor que transmite o parasita para os humanos é a fêmea do mosquito do gênero Anopheles, popularmente conhecido como “mosquito prego”. Observe o ciclo de vida do parasita no esquema abaixo.

Esquema do ciclo de vida e transmissão da malária. Fonte: Mundo Educação
Esquema do ciclo de vida e transmissão da malária. Fonte: Mundo Educação

As espécies P. vivax e P. ovale podem ainda formar hipnozoítos, forma latente que permanece mais tempo no fígado e posteriormente realiza novas infecções nos eritrócitos, sendo então eles os responsáveis pelas recaídas.

Quais os sintomas da malária?

 Sinais e sintomas da malária. Fonte: UNASUS (https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/10330)
Sinais e sintomas da malária. Fonte: UNASUS

Os sintomas iniciam-se após o período de incubação – sendo o do P. vivax entre 12 e 16 dias e o do P. falciparum de 8 a 12 dias – e os mais característicos são a anemia, icterícia e febre alta acompanhada de calafrios, tremores e mialgia (febre quebra ossos).

No citoplasma do eritrócito infectado, o protozoário realiza esquizogonia, um tipo de reprodução assexuada, que após 48-72h gera o rompimento dessas células, eliminando milhões de parasitas e toxinas no sangue, ativando o sistema imune do hospedeiro.

Por conta desse ciclo, a malária é chamada também de febre terçã, pois gera um dia de febre, seguido de dois sem febre.

Outros possíveis sinais e sintomas são mal-estar, sudorese, náuseas, vômitos, diarreia, falta de apetite, hepatoesplenomegalia (dolorosa à palpação), cefaleia e sudorese intensa.

Indivíduos que habitam nas regiões endêmicas, geralmente adquirem a doença várias vezes e o sistema imunológico reage menos, assim, produzindo menos sintomas, com febre baixa e leve mal-estar.

Pelo quadro clínico ser menos extenso nestes indivíduos, o diagnóstico pode ser feito mais tardiamente e haver complicações “silenciosas” posteriormente, como uma anemia mais significante e malária cerebral, quadro que cursa com alterações no nível de consciência, confusão mental, convulsões e até mesmo coma.

Forma grave da malária

Pode cursar com lesões orgânicas, como Lesão Renal Aguda (LRA), edema pulmonar, acometimento cerebral e coagulação intravascular disseminada (CIVD), necessitando de maior observação e tratamento mais rigoroso.

A presença de pelo menos um desses sinais ou sintomas é indicação de internação imediata:

  • Hiperpirexia (febre superior a 41º C)
  • Convulsões 
  • Oligúria 
  • Dispneia
  • Anemia intensa
  • Vômitos repetidos
  • Hipotensão arterial
  • Icterícia 
  • Hemorragias
  • Parasitemia > 200.000/mm³

Diagnóstico

No exame clínico é fundamental questionar o paciente sobre recentes viagens aos locais endêmicos e suspeitar de malária se houver seus sintomas característicos.

No exame físico pode-se encontrar febre, mucosas pálidas, icterícia, hepatoesplenomegalia, com palpação dolorosa em hipocôndrios esquerdo e direito principalmente.

A confirmação diagnóstica é laboratorial, a partir da demonstração do parasita ou antígeno parasitário no sangue do paciente. O método mais amplamente adotado no Brasil é o da gota espessa, considerado padrão-ouro.

Ele consiste na visualização do parasita por meio da microscopia óptica, utilizando-se o corante vital. Além de diagnosticar a doença, indica a gravidade do paciente, através da avaliação da parasitemia em cruzes (+++/4+ já é muito grave).

Exame parasitológico de gota espessa, evidenciando presença de plasmócitos nas hemácias. Fonte: Revista Brasileira de Análises Clínicas (http://www.rbac.org.br/artigos/recidiva-de-malaria-relato-de-caso/)

Exame parasitológico de gota espessa, evidenciando presença de plasmócitos nas hemácias. Fonte: Revista Brasileira de Análises Clínicas

Importante falar que apesar de ser um exame essencial e de baixo custo, exige um profissional experiente nessa área.

Além desse, o método do esfregaço delgado também pode ser utilizado. É mais provável de ter falsos negativos, mas é melhor que a gota espessa na diferenciação das espécies do parasita, fundamental para o início do tratamento

Os testes rápidos e o PCR são outras opções para o diagnóstico da malária. 

Outros achados laboratoriais importantes são anemia, hiperbilirrubinemia indireta (outras arboviroses têm elevação da bilirrubina direta), plaquetopenia e elevação de transaminases (TGO, TGP, GGT).

Diagnósticos diferenciais

Tratamentos

Os objetivos do tratamento para combater a malária são:

  1. Impedir a esquizogonia (reprodução assexuada do parasita no interior das hemácias), que é a geradora do quadro clínico;
  2. Destruir formas latentes – nos casos do P. vivax e P. ovale que geram os hipnozoítos;
  3. Interromper a transmissão do protozoário através da destruição dos gametócitos.

A internação hospitalar é indicada nos casos com algum sinal clínico grave da malária, em imunodeprimidos, crianças menores de 1 ano ou idosos maiores de 70 anos.

Tratamento da malária do P. vivax

Cloroquina por 3 dias + Primaquina (combate hipnozoítos) por 7 dias. Em gestantes e puérperas não se utiliza primaquina, sendo necessário uso de cloroquina profilática uma vez por semana até o primeiro mês de amamentação. 

Em crianças menores de 6 meses o esquema também é diferente, é feito com uso de antemeter + lunefantrina OU artesunato + mefloquina.

Tratando malária do P. Falciparum

Para essa espécie que possui mais resistência às medicações mais clássicas, o esquema é mais amplo, utilizando artemeter + lumefantrina + primaquina OU artesunato + mefloquina + primaquina por 3 dias

Nos casos mais graves fazer uso intravenoso (IV) de artesunato por 6 dias + clindamicina por 7 dias.

Gestantes e puérperas devem utilizar artemeter + lumefantrina por 3 dias e cloroquina semanal até o fim do primeiro mês de amamentação.

Como prevenir?

O mosquito prego é muito pequeno e sua picada não gera prurido, nem nódulos ou pápulas, tornando mais do que necessário o uso de repelente e mosquiteiro ao viajar para os locais endêmicos, principalmente ao amanhecer e entardecer.

No Brasil, a espécie mais frequente é a P. vivax, que causa quadro clínico mais brando e de fácil tratamento, não sendo preciso o uso de medicações profiláticas antes de viajar pelas áreas endêmicas do território nacional.

No entanto, alguns países, como Nova Guiné, a espécie P. falciparum é a mais comum e possui quadro clínico mais grave, fazendo com que a quimioprofilaxia seja recomendada. Importante consultar infectologista para ter melhor conhecimento. 

Dúvidas Frequentes

Qual é o agente causador da malária?

É o protozoário do gênero Plasmodium. Existem 5 espécies conhecidas, P. vivax, P. falciparum, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi. Apenas os 3 primeiros estão presentes no Brasil, em ordem de mais comum para menos comum.

Como o mosquito transmite a malária?

A transmissão acontece através da picada do mosquito prego (Anopheles), mais comum em florestas equatoriais ou em construções de regiões com muito desmatamento.

Como estão os números da doença no Brasil?

Em 2018 houve 190 mil casos no país, sendo 99% desses na região amazônica.

Conclusão

A malária é uma doença negligenciada, com altas taxas de letalidade no mundo. Esta parasitose é mais comum em países equatoriais pela presença do seu vetor, o mosquito anopheles.

Seu diagnóstico deve ser feito rapidamente para iniciar o tratamento o quanto antes, garantindo evolução benigna da doença e ausência de sequelas.

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