Estudo

Dislipidemia: O que é, Tipos, Causas, Sintomas e Tratamentos

A dislipidemia é um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Além disso, é uma condição muito prevalente na população.

Entretanto, é comum que os pacientes apenas sejam diagnosticados com dislipidemia após um primeiro evento cardiovascular. 

Podendo esse muitas vezes ser fatal ou deixar sequelas importantes na vida do indivíduo.

Dessa forma, esse post visa contribuir com o seu conhecimento sobre essa condição tão prevalente na prática médica. E também, facilitar sua aprovação nas provas de residência!

O que é Dislipidemia?

A dislipidemia é um distúrbio metabólico caracterizado pela alteração dos níveis séricos das principais lipoproteínas no plasma. Exemplo dessas são o LDL-c (low density lipoprotein) e o HDL-c (high density lipoprotein).  

Conheça os tipos de dislipidemias

As dislipidemias podem ser classificadas em hipercolesterolemias, hipertrigliceridemias e em dislipidemias mistas. Ou ainda, em hiperlipidemias.

Hipercolesterolemia

A hipercolesterolemia isolada é o aumento do LDL-c em valores ≥ 160 mg/dL. O LDL-c é considerado o “colesterol ruim”, porque é responsável por depositar o colesterol no fígado e tecidos periféricos.

Dessa forma, o LDL-c contribui para o surgimento de doenças como a esteatose hepática e a formação de placas de ateroma. Observe a ilustração abaixo.

Ilustração da placa de ateroma. Fonte: Clínica Azzi
Ilustração da placa de ateroma. Fonte: Clínica Azzi

Hipertrigliceridemia

A hipertrigliceridemia é um outro tipo de dislipidemia, sendo responsável pelo aumento isolado dos triglicérides (TG) em valores ≥ 150 mg/dL, caso o paciente esteja em jejum, ou ≥ 175 mg/dL quando não houver o jejum.

Dislipidemia mista

A dislipidemia mista é o aumento concomitante do LDL-c ≥ 160 mg/dL e TG ≥ 150 mg/dL (em jejum) ou ≥ 175 mg/dL (com jejum).

Hipolipidemia

Considerada um tipo de dislipidemia, a hipolipidemia corresponde à redução plasmática do HDL-c.

Apesar de ser uma lipoproteína, o HDL é considerado como um “colesterol bom”. Isso porque remove o colesterol excedente dos tecidos periféricos, diminuindo a formação das placas de ateroma.

Por isso, é desejável que os valores dessa lipoproteína estejam > 40 mg/dL em homens, e > 50 mg/dL em mulheres. 

Ademais, a hipolipidemia pode ocorrer de forma isolada ou juntamente com aumentos do LDL-c ou de TG.

Classificação das dislipidemias conforme a Diretriz Brasileira

A Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose classifica as dislipidemias em primárias e secundárias.

Dislipidemia Primária

São aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética. Assim, comumente o paciente tem histórico familiar de doença vascular ou coronariana.

Dislipidemia Secundária

A doença em sua forma secundária decorre de um estilo de vida inadequado, condições mórbidas ou de certos medicamentos. Representando, assim, a maioria dos casos.

Principais causas de Dislipidemia

A hipercolesterolemia familiar (HF) é a doença mais comum entre as dislipidemias primárias. 

Essa é uma doença autossômica dominante, cuja principal característica é o aumento das concentrações séricas de LDL-c. 

Dessa forma, seus portadores têm 20 vezes mais risco de evento cardiovascular precoce. Apesar disso, a HF ainda é uma condição subdiagnosticada e subnotificada. 

Ao exame físico de pacientes portadores, um achado importante para a suspeita dessa condição são os xantomas tendinosos. Observe a imagem abaixo.

Xantoma tendinoso. Fonte: DermatoPatologia
Xantoma tendinoso. Fonte: DermatoPatologia

Para mais, dentre as causas da dislipidemia secundária estão o hipotireoidismo, o diabetes mellitus (DM), e a obesidade

Bem como o sedentarismo, a síndrome nefrótica e o etilismo. E ainda, a doença renal crônica (DRC) e as infecções por HIV.

Paciente com xantelasma. Fonte: Drauzio Varella
Paciente com xantelasma. Fonte: Drauzio Varella

Além disso, são sinais clínicos que devem levar a suspeita para a hipercolesterolemia, os xantelasmas, referido na imagem acima, e o arco corneano, observado na imagem abaixo.

Arco corneano. Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia
Arco corneano. Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia

Como é feito o diagnóstico de Dislipidemia?

Para diagnosticar o paciente com essa condição é preciso solicitar nos exames laboratoriais o seu perfil lipídico: HDL, LDL, colesterol total (CT) e os triglicerídeos (TG). 

Observe a tabela abaixo com os valores desejáveis de CT, LDL e TG em pacientes com mais de 20 anos, segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose.

LIPÍDIOS VALORES DESEJÁVEIS
(mg/dL)
CT < 190
HDL-c > 40
TG < 150 (jejum) ou < 175 (sem jejum)
Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose, 2017

Já os valores desejáveis para o LDL-c irão depender da estratificação de risco cardiovascular do paciente. 

Isso porque essa lipoproteína é o fator de risco modificável mais relevante para o surgimento da doença arterial coronariana (DAC). 

Estratificação de risco cardiovascular

O objetivo de estratificar o risco cardiovascular é identificar que pacientes assintomáticos têm maior predisposição em desenvolver doenças cardiovasculares em 10 anos. 

Para realizá-la são considerados diversos fatores clínicos. Exemplos desses são a presença de placas ateroscleróticas nas artérias carótidas, o diabetes mellitus e eventos cardiovasculares prévios.

Assim, a partir disso, os pacientes serão classificados como baixo risco, risco intermediário, alto risco e muito alto risco. Observe a tabela abaixo.

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR VALOR DESEJÁVEL LDL-c
(mg/dL)
Muito alto risco Doença aterosclerótica significativa com ou sem eventos clínicos < 50 mg/dL
Obstrução ≥ 50 de qualquer território vascular
Alto risco Aterosclerose subclínica documentada < 70 mg/dL
Aneurisma de aorta abdominal
Doença renal crônica (TFG < 60ml/min/m2) não dialítica
LDL ≥ 190 mg/dL
Diabetes melito tipo 1 ou 2 + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL + fatores de risco adicionais OU critérios de aterosclerose subclínica
Escore de risco global > 20% para homens em 10 anos + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL
Escore de risco global > 10% em mulheres em 10 anos + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL
Risco intermediário Escore de risco global entre 5 e 20% para homens em 10 anos < 100 mg/dL
Escore de risco global entre 5 e 10% para mulheres em 10 anos
Diabetes melito 1 ou 2 sem fatores de risco adicionais ou critérios de aterosclerose subclínica
Baixo risco Escore de risco global < 5% em 10 anos < 130 mg/dL
Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose, 2017

Complicações que podem discorrer da Dislipidemia

A aterogênese é a principal complicação dos pacientes com hipercolesterolemia, porque pode provocar o surgimento de eventos cardiovasculares agudos.

Entretanto, devido a dislipidemia ser uma doença assintomática, esses eventos são comumente a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos.

Para mais, na hipertrigliceridemia grave, definida como valores de TG ≥ 500 mg/dL, a pancreatite aguda é a principal complicação. Todavia, é rara em valores de TG < 1.000 mg/dL.

Tratamentos para Dislipidemia

Para o tratamento da dislipidemia, as mudanças de estilo de vida (MEV) são sempre necessárias. 

Além disso, podem ser associadas a elas medicamentos hipolipemiantes, para que o paciente atinja as metas estabelecidas do perfil lipídico. 

Tratamento Farmacológico

Para pacientes de muito alto risco ou alto risco cardiovascular, sempre é preciso associar hipolipemiantes com as MEVs. 

Já em pacientes com risco moderado ou baixo, é possível iniciar o tratamento apenas com as MEV e, caso as metas dos níveis de LDL-c ou TG não sejam atingidas, adicionar a medicação.

Assim, as drogas disponíveis para tratar a dislipidemia podem ser classificadas por sua ação predominante em colesteróis ou triglicerídeos.

Medicamentos com ação predominante no colesterol

Na hipercolesterolemia isolada, o tratamento de primeira escolha são as estatinas. Essas podem ser associadas ou não a ezetimiba, droga de segunda escolha.

Estatinas

As estatinas são inibidores da coenzima HGM-CoA, responsável pela síntese de colesterol no fígado. E, também, reduzem os níveis de TG e outros colesteróis não-HDL.

E mais, as estatinas são drogas bem toleradas. Tendo como principais efeitos colaterais os sintomas musculares como a mialgia - com ou sem elevação da creatinoquinase (CPK) - e, raramente, rabdomiólise. 

Além disso, podem ser de alta efetividade, moderada efetividade e baixa efetividade. A estatina ideal para o paciente depende de seu risco cardiovascular.

Assim, aquelas de alta efetividade são a rosuvastatina (20 a 40 mg) e a otorvastatina (40 a 80 mg). 

E mais, são exemplos de estatinas de moderada efetividade a sinvastatina ( 20 a 40 mg) e a otorvastatina (10 a 20 mg). 

E por fim, a sinvastatina na dose 10 mg é um exemplo de sinvastatina de baixa efetividade.

Azetimiba

Já a azetimiba atua nos receptores NPC1-L1, inibindo a absorção do colesterol pelas bordas em escova do intestino delgado. 

Ela também pode ser usada em associação com as estatinas, mas também é uma excelente droga para indivíduos intolerantes a esse medicamento. Sendo a dose preconizada 10 mg, uma vez ao dia.

Medicamentos que atuam predominantemente nos triglicérides

Os medicamentos de primeira escolha da hipertrigliceridemia isolada são os fibratos.

Entretanto, eles podem ser associados com o ácido nicotínico e doses elevadas de ômega-3, a fim de melhorar a resposta terapêutica.

Por outro lado, quando há hipertrigliceridemia mista, a taxa sérica de TG deve orientar o tratamento. 

Assim, caso esse valor seja > 500 mg/dL, inicia-se o tratamento com fibrato para redução dos triglicerídios, devido ao risco aumentado de pancreatite aguda. 

Todavia, caso esse valor esteja < 500 mg/dL, prioriza-se o tratamento com a estatina. Isso porque, nesse caso, prioriza-se o tratamento da hipercolesterolemia e, além disso, as estatinas também atuam diminuindo os níveis de triglicerídeos.

Fibratos

Os principais representantes dos fibratos são o fenofibrato, o ciprofibrato e o benzafibrato.

Os fibratos estimulam o aumento da produção e da ação da LPL, enzima que estimula a hidrólise de lipoproteínas carreadores de triglicerídios. Diminuindo, assim, suas concentrações séricas. 

E ainda,  eles são responsáveis por estimular a produção do HDL-c. 

Orientações nutricionais para Dislipidemia

No paciente com dislipidemia, a dieta deve ser isenta de ácidos graxos trans. Isso porque aumentam  as concentrações plasmáticas LDL-c e induzem à lesão aterosclerótica.

Também é preciso fazer o controle da ingestão de ácidos graxos saturados, porque  elevam o colesterol plasmático e têm efeito pró-inflamatório. 

E mais, o consumo de bebida alcoólica não é recomendado para indivíduos com hipercolesterolemia. 

Isso porque o produto da metabolização do álcool é a Acetilcoenzima A (acetil-CoA), que é a principal precursora da síntese de ácidos graxos. 

Por fim, deve-se reduzir a ingestão de carboidratos e açúcares.

Dúvidas Frequentes (Guia Rápido)

Quais exames pedir para dislipidemia?

O principal exame laboratorial a ser solicitado é o perfil lipídico: HDL, LDL, TG e CT.

Quando tratar a dislipidemia com medicação?

Deve-se iniciar a medicação para todos os pacientes classificados como muito alto risco e como alto risco na estratificação de risco cardiovascular.

Entretanto, para pacientes classificados como risco intermediário ou baixo risco, é possível iniciar o tratamento apenas com as mudanças no estilo de vida (MEV’s). 

As MEV’s devem ser reavaliadas após 3 a 6 meses do início do tratamento, a fim de averiguar se as taxas atingiram as metas almejadas.

Quais doenças a dislipidemia pode causar?

A dislipidemia tem diversas repercussões cardiovasculares. Entre elas, o acidente vascular cerebral (AVC) e o infarto agudo do miocárdio (AIM).

E mais, nas hipertrigliceridemias graves, o paciente pode apresentar uma pancreatite aguda.

Quando é considerado dislipidemia?

O paciente é diagnosticado com a condição levando em conta os seguintes valores:

  • HDL < 40 mg/dL, e/ou;
  • LDL ≥ 160 mg/dL, e/ou; 
  • CT ≥  190 mg/dL, e/ou;
  • TG ≥ 150 mg/dL (jejum) ou ≥ 175 mg/dL (sem jejum).

Conclusão

A dislipidemia é uma condição muito prevalente na prática médica.

Entretanto, por ser uma doença assintomática, o indivíduo pode não procurar ajuda médica nas fases mais precoces e, consequentemente, desenvolver doenças cardiovasculares ou pancreatite aguda.

Por sua relevância clínica e epidemiológica, as dislipidemias são alvos de dúvida frequente durante o processo de formação acadêmica, bem como nas provas de residência médica!

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