Estudo

Você domina o manejo do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi)?

O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda principal causa de morte no Brasil. Além disso, o país encontra-se entre os 10 com maiores índices de mortalidade por esse insulto no mundo.

E mais, o AVC é também a maior causa de incapacitação na população com idade superior a 50 anos, e é responsável por 40% das aposentadorias precoces no país.

Epidemiologia do AVC. Fonte: Research Gate (https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Painel-epidemiologico-referente-ao-AVC-no-mundo-Ilustracao-adaptada-1-4-por_fig1_331186402)

Dessa forma, a relevância epidemiológica do AVC é inquestionável. Bem como a sua incidência nos setores de emergências dos hospitais. Por isso, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!

O que é o acidente vascular encefálico (AVC)?

O AVC é uma emergência médica, e é definido como o desenvolvimento de distúrbios focais ou globais da função encefálica. Além disso, esses sintomas devem perdurar por mais de 24 horas, e podem conduzir à morte. 

Para mais, não deve ter nenhuma outra causa aparente, excetuando a vascular, que justifique o aparecimento desses sintomas.

Assim, o AVC pode ser classificado em isquêmico (AVCi) ou hemorrágico (AVCh). Sendo o AVCi responsável por 80% dos acidentes vasculares cerebrais, e o AVCh, por 20%. Observe a imagem abaixo.

Diferenças entre o AVCi e AVCh. Fonte: Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (https://avc.org.br/noticias/acidente-vascular-cerebral/)

Dessa forma, o AVC acomete principalmente paciente do sexo masculino e com idade igual ou superior a 65 anos. E mais, possui como principais fatores de risco a idade, o etilismo e o tabagismo

E ainda, são também fatores de risco comorbidades como a diabetes mellitus, a hipertensão arterial sistêmica e a obesidade. E mais, a fibrilação atrial e o sedentarismo.

Qual a fisiopatologia do AVC isquêmico?

Existem várias etiologias que podem causar o AVCi. Isso porque esse ocorre quando há interrupção abrupta, total ou parcial do fluxo sanguíneo que irriga o tecido encefálico, provocando lesão e morte dessas células.

Dessa forma, as principais causas para o surgimento do AVCi são a aterosclerose, a embolização e o infarto lacunar

Aterosclerose

A aterosclerose pode diminuir o calibre do vaso e, consequentemente, o fluxo sanguíneo. E mais, é possível que plaquetas sejam aderidas a esse vaso aterosclerótico e, consequentemente, causem o surgimento de um trombo que oclui a passagem do sangue

Embolização

Para mais, a embolização ocorre quando um trombo sai de seu local de origem e “viaja” pelos vasos sanguíneos, podendo causar bloqueio do fluxo desses. Comumente, esse trombo tem origem no coração. 

Representação do surgimento do êmbolo e de como o trombo pode ocluir a passagem do fluxo sanguíneo. Fonte: MedicinaNET (https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/48/ataque_isquemico_transitorio_e_acidente_vascular_cerebral.htm)

Infarto lacunar

Já o infarto lacunar, que normalmente afeta áreas subcorticais, comumente ocorre devido a hipertensão crônica

Isso porque a elevação contínua da pressão arterial provoca hiperplasia da camada média de pequenos vasos, bem como deposição de material fibrinóide. Provocando, assim, diminuição do calibre do vaso.

Qual o quadro clínico do AVC isquêmico?

Como visto anteriormente, o paciente normalmente apresenta-se na emergência com quadro agudo (96%) de distúrbios focais da função encefálica. Sendo os sinais e sintomas mais comuns a paresia em dimídio corporal -hemiparesia- e a disartria (57%).

Essa hemiparesia pode ser de membros superiores (69%), membros inferiores (61%) ou de ambos. E ainda, a paresia facial (45%) também pode estar presente.

E mais, a marcha parética ou helicópode (53%), motricidade ocular e campo visual anormais (27 e 24%, respectivamente), bem como cefaleia (14%) também podem ser evidenciados.

Resumo dos sinais e sintomas clínicos do paciente com AVC. Fonte: TR Revistas (http://www.trrevista.com.br/artigo/saude-o-que-e-avc)

Como diagnosticar o AVC isquêmico?

O diagnóstico do AVC é clínico. Entretanto, para diferenciar um AVCi de AVCh, é necessária a realização de exames de imagem. Isso porque, apenas através dos sintomas clínicos, não é possível diferenciar o AVCi do AVCh.

Dessa forma, o exame mais utilizado para realizar essa diferenciação é a tomografia computadorizada (TC) sem contraste, por ser de menor custo que a ressonância magnética (RM)

Todavia, é importante recordar que, no AVCi, a TC frequentemente é normal nas primeiras horas do insulto. Dessa forma, a presença de normalidade nesse exame reforça a provável isquemia do tecido.

Para mais, para avaliar a gravidade da lesão neurológica, utiliza-se a Escala de AVC do Nationals Institute of Health (NIHSS). Quanto mais acentuado o número nessa escala, maior o grau de lesão tecidual.

Assim, considera-se que um número < 5 na escala indica um AVCi leve. Já se o resultado indicar um número ≥ 5 e < 9, o grau de lesão às células nervosas é considerado moderado. Entretanto, se for ≥ 10, o AVCi é considerado severo.

Para ter acesso à essa escala de pontuação, você pode acessar esse link.

Por fim, alguns exames são necessários para avaliação inicial do paciente com AVC. São eles o HGT (glicemia capilar), a saturação O2, a bioquímica e a função hepática. E mais, o coagulograma e hemograma, o eletrocardiograma (ECG) e a troponina, a fim de identificar a etiologia do AVC.

Todavia, se com esses exames não for possível identificar a etiologia, outros exames devem ser solicitados. São eles: a velocidade de hemossedimentação (VHS), o perfil lipídico, o VDRL, sorologia para Chagas -se necessário- e o ecocardiograma

E mais, o doppler de artérias carótidas e vertebrais, e a angio-TC ou angio-RM de artérias cranianas.

Diagnóstico diferencial

Além disso, possíveis causas que podem mimetizar o acidente vascular encefálico devem ser descartadas. Entre elas, o ataque isquêmico transitório (AIT), em que há a reversão dos sintomas clínicos do AVC em menos de 24 horas. 

E mais, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com a epilepsia, síncopes e cefaleias. E ainda, com a hipoglicemia, a hiperglicemia, e a intoxicação por drogas.

Como tratar o AVC isquêmico?

No paciente com AVCi, é fundamental avaliar rapidamente a possibilidade de tratamento trombolítico e da trombectomia mecânica.

Isso porque quanto mais precocemente a terapia for realizada, maiores as chances de reperfusão e, consequentemente, menores os danos neurológicos.

Assim, deve-se determinar há quanto tempo o quadro de déficit focal/global teve início. Entretanto, quando não for possível determinar o surgimento desses sinais, considera-se o tempo de início do quadro a partir da última vez que o paciente foi visto hígido.

Trombólise intravenosa

Dessa forma, a janela terapêutica para a terapia trombolítica intravenosa é de 4,5 horas desde o início dos sintomas. Entretanto, apesar da possibilidade de reverter os neurológicos focais ou globais do paciente, esse tratamento não é indicado para todos. 

Observe a tabela abaixo com as indicações e contraindicações do tratamento trombolítico.

PRÉ-REQUISITOS PARA TROMBÓLISE INTRAVENOSA NO AVC ISQUÊMICO
Idade > 18 anos
Diagnóstico de AVC com pontuação > 4 na escala de AVC do National Institute of Health
Início dos sintomas < 4,5 horas
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
Suspeita de hemorragia meníngea, mesmo com TC normal
Trauma cranioencefálico grave ou AVC prévio nos últimos 3 meses
Punção arterial em local não compressível ou punção de líquor nos últimos 7 dias
História de hemorragia intracraniana
Neoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa ou aneurisma cerebral
Cirurgia intracraniana ou intraespinhal recente
Hipertensão não controlada no momento do tratamento (PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg)
Hemorragia interna ativa
Diátese hemorrágica incluindo, mas não limitada ao uso de anticoagulante ou INR > 1,7 ou TP > 15; TTPa alargado + uso de heparina; plaquetas < 100.000/mm3
Uso anual de inibidores diretos da trombina ou de fator Xa com testes laboratoriais
Glicemia < 50 mg/Dl
TC: infartos multilobares (hipodensidade > 1/3 de 1 hemisfério cerebral)
Para início dos sintomas entre 3 horas a 4,5 horas: idade > 80 anos, pontuação > 25 na escala de AVC do National Institute of Health e AVC prévio + diabetes
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Sintomas leves (sem repercussão funcional) ou melhorando rapidamente
Gravidez
Crise epiléptica na instalação do quadro com sinais neurológicos residuais pós-ictais
Cirurgia de grande porte ou traumas graves nos últimos 14 dias
Hemorragia gastrointestinal ou genitourinária nos últimos 21 dias
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) nos últimos 3 meses

Tabela com indicações e contraindicações da trombólise intravenosa. Fonte: Manual do Residente de Clínica Média, 2017.

Assim, quando indicada, a trombólise intravenosa deve ser feita com o ativador de plasminogênio tecidual (rt-PA), na dose 0,9 mg/Kg (dose máxima de 90 mg), intravenoso (IV) a 10% em bolus.

Trombectomia mecânica

Para mais, o tratamento pela trombectomia mecânica também pode ser utilizado. 

Esse consiste na inserção de cateter, através da angiografia, pela artéria femoral, até o ponto de oclusão. Posteriormente, o trombo é aspirado, permitindo a reperfusão do tecido cerebral. Observe o vídeo abaixo.

É indicado quando o índice de NIHSS for ≥ a 6 e quando o tempo de início do insulto for até 24 horas. E mais, quando houver oclusão da carótida interna ou da cerebral média, bem como quando a hipodensidade na TC de crânio não for muito extensa (indicativo de morte tecidual importante). 

Ácido acetilsalicílico

Para mais, para o paciente com AVCi,  é também recomendada a administração do ácido acetilsalicílico na dose inicial de 325 mg nas primeiras 24 a 48 horas do insulto.

Cirurgia descompressiva

Por fim, a cirurgia descompressiva em até 48 horas pode ser indicada em pacientes com AVCi de artéria cerebral média com até 60 anos de idade, a fim de diminuir a mortalidade. E mais, também em pacientes com infarto cerebelar com efeito de massa e compressão do tronco encefálico.

Qual o prognóstico do paciente com AVC?

Cerca de 50% dos pacientes que apresentam um AVC morrem no 1º ano após o insulto.

Assim, as principais causas de letalidade precoce são a piora neurológica, a pneumonia por broncoaspiração e o tromboembolismo pulmonar (TEP). Já as principais causas de letalidade tardia são as cardiopatias e outras complicações do AVC.

Dessa forma, medidas gerais de prevenção devem ser instituídas. Entre elas, o tratamento da hipertensão arterial sistêmica, do diabetes mellitus e da obesidade.

Por fim, é também fundamental a interrupção do tabagismo, do consumo de álcool excessivo e do sedentarismo.

FONTES:

MARTINS, M. R. Manual do Residente de Clínica Médica. 2a edição. Barueri: Manole, 2017.

MAJID, A. KASSAB, M. Pathophysiology of ischemic stroke. UpToDate. 2022. Acesso em: 14/02/2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-ischemic-stroke?search=%20ischemic%20stroke&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3

OLIVEIRA-FILHO, J. SAMUELS, O. Approach to reperfusion therapy for acute ischemic stroke. UpToDate. 2022. Acesso em: 14/02/2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?search=%20ischemic%20stroke&source=search_result&selectedTitle=7~150&usage_type=default&display_rank=7#H2635432629


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