Estudo

Como tratar um paciente com hipertensão arterial?

Na última quinta-feira,16, falamos sobre como diagnosticar o paciente com pressão alta. Agora que já sabemos como fazer o diagnóstico, hoje vamos falar sobre o tratamento da hipertensão arterial. 

Vem com a gente!

O principal objetivo do tratamento é reduzir os níveis da pressão arterial (PA) para a proteção cardiovascular. A escolha dos medicamentos precisa ser feita de forma individualizada, de acordo com as particularidades de cada paciente. 

Assim, há cinco classes principais de medicamentos utilizados para tratar a hipertensão. São eles os diuréticos (DIU), os bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) e os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)

E ainda, Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (BRA) e Betabloqueadores (BB).

Diuréticos (DIU)

Mecanismo de ação

O mecanismo de ação desses medicamentos é o efeito natriurético (excreção renal de sódio), que atua reduzindo o volume circulante e extracelular desse elemento.

Assim, em torno de 4 a 6 semanas, há redução da resistência vascular periférica (RVP), com consequente diminuição da PA.

Medicamentos de escolha

Para tratar a hipertensão, são preferíveis os DIU tiazídicos – hidrocloritiazida - ou similares, como a clortalidona e a indapamida

Já os DIU de alça (furosemida e bumetanida) têm preferência em condições clínicas de retenção de sódio e água. Exemplo disso são pacientes com síndrome nefrótica ou com creatinina > 2,0 mg/dL.

Para mais, os DIU poupadores de potássio (espirolactona ou amilorida) são utilizados na hipertensão arterial (HA) resistente e refratária.

CLASSE MEDICAMENTO DOSE (mg) FREQUÊNCIA
Diuréticos tiazídicos e similares Hidroclorotiazida 25 - 50 1
Clortalidona 12,5 - 25 1
Indapamida 1,5 1
Diuréticos de alça Furosemida 20 - 240 1 - 3
Bumetanida 1 - 4 1 - 3
Diuréticos poupadores de potássio Espironolactona 25 - 100 1 - 2
Amilorida 2,5 - 5 1
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Efeitos colaterais

Os principais efeitos colaterais desses medicamentos são a fraqueza, a cãibra e a hipovolemia. E ainda, a disfunção erétil e a hipopotassemia. Essa última podendo provocar arritmias e diminuição da liberação de insulina.

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Bloqueadores de Canais de Cálcio (BBCs)

Mecanismo de ação

Os BBCs atuam bloqueando os canais de cálcio das células musculares lisas, reduzindo assim a contração dessas. Consequentemente, há redução da RVP por vasodilatação.

Medicamentos de escolha

Eles podem ser divididos em di-hidropiridínicos e em não di-hidropiridínicos

Di-hidropiridínicos

Apresentam efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na frequência cardíaca (FC) e na função sistólica. Por isso, são mais utilizados para tratamento da pressão alta.

CLASSE MEDICAMENTO DOSE (mg) FREQUÊNCIA
BBC di-hidropiridínico
Anlodipino 2,5 - 10 1
Felodipino 2,5 - 10 1
Nifedipino 10 - 60 1
Nitrendipino 10 - 30 1 - 3
Mandipino 10 - 30 1
Lacidipino 2 - 6 1
Lercanidipino 10 - 20 1
Levanlodipino 120 - 360 1 - 2
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Não di-hidropiridínicos

Possuem menor efeito vasodilatador. Atuando com maior intensidade na musculatura cardíaca e reduzindo a função cardíaca. 

Eles também exercem efeitos antiarrítmicos, podendo deprimir a função sistólica. Portanto, são contraindicados em pacientes com disfunção miocárdica.

CLASSE MEDICAMENTO DOSE (mg) FREQUÊNCIA
BBC não di-hidropiridínicos
Verapamila 120 - 360 1 - 2
Dilitazem 80 - 240 1 - 2
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Efeitos colaterais

Edema maleolar. Fonte: Universidade Aberta do SUS (http://production.latec.ufms.br/modulos/chick/modulos/bancoImg/)
Edema maleolar. Fonte: Universidade Aberta do SUS

O edema maleolar é o efeito colateral mais registrado. Esse surge devido ao efeito vasodilatador do medicamento, que provoca transudação capilar. 

Dermatite ocre, caracterizado pelo escurecimento da pele. Fonte: Clínica de Angiologia e Endocrinologia da Bahia (https://clinicacaeb.com.br/o-que-e-dermatite-ocre/)
Dermatite ocre, caracterizado pelo escurecimento da pele. Fonte: Clínica de Angiologia e Endocrinologia da Bahia

Para mais, o paciente também pode relatar cefaléia latejante e tonturas. E ainda, podem ser observadas a dermatite ocre e uma hipertrofia gengival.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)

Mecanismo de ação

Os IECA inibem a enzima conversora de angiotensina I (ECA), responsável pela conversão da angiotensina I em angiotensina II. Além disso, também reduzem a degradação da bradicinina, que é uma substância vasodilatadora, prolongando seu efeito sobre o organismo.

Esse medicamento tem como vantagem importante a desaceleração do declínio da função renal na doença renal do diabetes. Eles também inibem o remodelamento cardíaco pós-infarto agudo do miocárdio.

Medicamentos de escolha

CLASSE MEDICAMENTO DOSE (mg) FREQUÊNCIA
IECA
Captoprila 25 - 150 2 - 3
Enalaprila 5 - 40 1 - 2
Benazeprila 10 - 40 1 - 2
Lisinoprila 10 - 40 1
Fosinoprila 10 - 40 1
Ramiprila 2,5 - 20 1 - 2
Perindoprila 2,5 - 10 1
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Efeitos colaterais

A tosse seca é o principal efeito colateral - devido ao aumento da bradicinina – relatado por 5% a 20% dos pacientes. Ademais, em pacientes com insuficiência renal, os IECA podem provocar uma aparente piora da função renal, com aumento da ureia e creatinina sérica.

Entretanto, isso ocorre devido à readaptação hemodinâmica decorrente da diminuição da angiotensina II. Devido à redução da filtração glomerular pela vasodilatação das arteríolas aferentes dos glomérulos. 

Todavia, é importante reconhecer que essa adaptação é um mecanismo protetor renal a longo prazo. Visto que, evita a hiperfiltração glomerular, auxiliando no controle da progressão da doença renal crônica. Para mais, esse medicamento é contraindicado para gestantes.

Bloqueadores do receptor AT1 da Angiotensina II (BRA)

Mecanismo de ação

Os BRA atuam de maneira semelhante aos IECA. Eles antagonizam os receptores de angiotensina II (AT1), localizados nas arteríolas eferentes dos glomérulos.

Medicamentos de escolha

CLASSE MEDICAMENTO DOSE (mg) FREQUÊNCIA
BRA
Losartana 50 - 100 1 - 2
Valsartana 80 - 320 1
Irbesartana 150 - 300 1
Candesartana 8 - 32 1
Olmesartana 20 - 40 1
Telmisartana 20 - 80 1
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais são raros. Entretanto, assim como na IECA, pode haver redução inicial da filtração glomerular, que todavia apresenta efeito nefroprotetor a longo prazo. Também podem provocar hipercalemia, e são contraindicados na gravidez.

Beta-bloqueadores (BB)

Mecanismo de ação

Atuam diminuindo o débito cardíaco e a secreção da renina pelas células justaglomerulares. Promovem uma readaptação dos barorreceptores - com consequente vasodilatação e a diminuição da PA - e redução das catecolaminas.

Estudos demonstraram que os beta-bloqueadores são menos eficientes na proteção contra os acidentes vasculares encefálicos (AVE) e na morte cardiovascular. 

Assim, podem ser prescritos inicialmente como anti-hipertensivos em apenas alguns casos

Como por exemplo em pacientes que sofreram um infarto agudo do miocárdio (IAM), com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e angina de peito.

E ainda, também podem ser prescritos para controle da FC e para mulheres com potencial de engravidar, por não ter ação teratogênica.

Medicamentos de escolha

Os BBs são divididos em categorias, de acordo com a ligação de cada um com os diferentes receptores adrenérgicos. São classificados em BBs não seletivos, cardiosseletivos e de ação vasodilatadora.

Beta-bloqueadores não seletivos

Atuam bloqueando ambos os receptores adrenérgicos: beta-1, encontrados principalmente no miocárdio; e os receptores beta-2, localizados principalmente no músculo liso no sistema respiratório, vasos sanguíneos e outros órgãos.

CLASSE MEDICAMENTO DOSE (mg) FREQUÊNCIA
BB não seletivo
Propanolol 80-320 2 - 3
Nadolol 40-160 1
Pindolol 10 - 60 1
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Beta-bloqueadores cardiosseletivos

Atuam bloqueando preferencialmente os receptores beta-1

CLASSE MEDICAMENTO DOSE (mg) FREQUÊNCIA
BB cardiosseletivo
Atenolol 50-100 1 - 2
Metoprolol 50-200 1
Bisoprolol 5 - 20 1
Nebivolol 2,5-10 1
Carvedilol 12,5-50 1 - 2
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020.

Beta-bloqueadores de ação vasodilatadora

Antagonizam principalmente receptores alfa-1 periféricos e, também, estimulam a produção de óxido nítrico, um potente vasodilatador.

Efeitos colaterais

Os principais efeitos colaterais dos BBs são o broncoespasmo, a bradicardia e os distúrbios de condução atrioventricular. Além da vasoconstrição periférica, insônia e pesadelo. E, também, astenia, disfunção sexual e intolerância à glicose.

Assim, são contraindicados em pacientes asmáticos, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e com bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau.

Qual o fármaco adequado para o paciente com pressão alta?

O principal objetivo do tratamento farmacológico é a proteção cardiovascular através da redução da pressão alta. Assim, a maioria das pessoas necessita, além das mudanças do estilo de vida, da introdução do tratamento com dois medicamentos.

Entretanto, a monoterapia pode ser indicada em alguns casos. Como no paciente com HA estágio I com baixo risco cardiovascular, na pré-hipertensão com risco cardiovascular alto, e em indivíduos idosos e/ou frágeis.

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020

Por fim, as classes priorizadas para tratamento da hipertensão arterial são os DIU tiazídicos ou similares, os BCC, IECA e BRA.

Para a escolha desses é importante a prescrição de medicamentos com mecanismo de ação distintos. A exceção disso é a junção de DIU tiazídicos com poupadores de potássio na HA resistente ou refratária.

Fonte:

  • H., Oigman, W., & Nadruz, W. (2021). Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020