Estudo

Doença de Addison x Síndrome de Cushing: revisando os hormônios adrenocorticais

Para saber como diferenciar a Doença de Addison da Síndrome de Cushing é preciso entender um pouco mais sobre o funcionamento das glândulas adrenais. Além de conhecer o modo de ação dos seus hormônios. Isso porque as duas estão diretamente ligadas a essas glândulas. 

As glândulas adrenais, localizadas entre as faces superior e medial dos rins e o diafragma, são responsáveis pela produção de diversos hormônios. Assim, sua medula, ao ser estimulada pelo sistema nervoso simpático, secreta a epinefrina e a norepinefrina.

Já o seu córtex, histologicamente, pode ser dividido em zona glomerulosa, zona fasciculada e zona reticular. Sendo a primeira, responsável pela produção de hormônios mineralocorticóides, e tendo como principal representante a aldosterona

A zona fasciculada produz hormônios glicocorticóides, que tem o cortisol como hormônio mais relevante. E, finalmente, na zona reticular ocorre a produção, em menor quantidade, de hormônios androgênicos. Observe a imagem abaixo.

Representação das zonas do córtex da glândula adrenal. Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/7394/hipertensao_adrenal.htm
Representação das zonas do córtex da glândula adrenal. Fonte: MedicinaNET

Para mais, a produção de hormônios nessas zonas ocorre através de estímulos diferentes e independentes. A zona glomerulosa, por exemplo, é estimulada a partir das concentrações extracelulares de potássio e de angiotensina II. Já a zona fasciculada e reticular são estimuladas a partir da secreção de ACTH pela hipófise anterior.

Quais são as funções dos hormônios mineralocorticóides?

A aldosterona é conhecida como a “salvador da vida” entre os hormônios adrenocorticais. Isso porque promove a reabsorção tubular renal de sódio

Portanto, como esse elemento “puxa” água por osmose para os vasos sanguíneos, a deficiência da aldosterona pode levar a uma diminuição do débito cardíaco. Que, consequentemente, pode provocar um choque circulatório, justificando essa denominação.

Esse hormônio também promove a reabsorção de potássio. Assim, quando em quantidades insuficientes resulta na hipercalemia (aumento do potássio plasmático). A consequência disso são as arritmias, que podem evoluir para uma insuficiência cardíaca.

Já o excesso de aldosterona provoca hipocalemia que, consequentemente, leva à fraqueza muscular. Além disso, o aumento do volume sanguíneo - devido à reabsorção de sódio e água - provoca elevação da pressão arterial

Assim, para voltar aos níveis de normopressão há aumento da excreção renal de sódio e água, denominados natriurese da pressão e diurese da pressão, respectivamente. A esse fenômeno dá-se o nome de escape da aldosterona.

Como mencionado anteriormente, a aldosterona é regulada pelo potássio e pela angiotensina II. Assim, quando há hipercalemia, é secretada com maior intensidade, e o inverso ocorre na hipocalemia

Igualmente, a concentração de angiotensina II plasmática também estimula a secreção desse hormônio, através do complexo renina-angiotensina-aldosterona.

Esquema representativo do complexo renina-angiotensina-aldosterona. Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt-pt/casa/multimedia/figure/cvs_regulating_blood_pressure_renin_pt
Esquema representativo do complexo renina-angiotensina-aldosterona. Fonte: Manual MSD

No esquema podemos ver 5 processos:

  • 1) A renina é secretada pelos rins em resposta à diminuição do fluxo sanguíneo ou à perda de sódio;
  • 2) A renina ativa o angiotensinogênio, produzido pelo fígado, transformando-o em angiotensina I;
  • 3) A ECA (enzima conversora de angiotensina) -produzida principalmente no endotélio dos capilares dos pulmões- cliva a angiotensina I em angiotensina II;
  • 4) A angiotensina II estimula a adrenal;
  • 5) que produz a aldosterona, aumentando a retenção de sódio e a pressão arterial. 

Quais as funções dos hormônios glicocorticóides?

Os glicocorticóides são conhecidos como os responsáveis pela “manutenção da vida prolongada”. Isso porque o cortisol - também chamado de hidrocortisona - tem papel fundamental no controle do estresse físico e mental, através de sua ação anti-inflamatória.

Sendo assim, eles atuam estabilizando a membrana dos lisossomos (diminuindo a saída de enzimas proteolíticas) reduzindo a permeabilidade capilar e a migração de leucócitos, com consequente diminuição da fagocitose. Todos esses fenômenos impedem a progressão da resposta inflamatória.

E ainda, promove a diminuição da febre e aumento da velocidade de resolução da resposta inflamatória e da regeneração de tecidos. Para mais, o cortisol também bloqueia reações alérgicas, propriedade que é muito útil para evitar mortes por choque anafilático.

Entretanto, ele também estimula a gliconeogênese pelo fígado e diminui a utilização celular de glicose pelas células. A consequência disso é uma resistência à insulina, com aumento da concentração plasmática de glicose, provocando um quadro de diabetes adrenal.

Esquema ilustrando alguns dos efeitos do cortisol no organismo. Fonte: Dreamstime
Esquema ilustrando alguns dos efeitos do cortisol no organismo. Fonte: Dreamstime

E mais, a hidrocortisona diminui os depósitos de proteína dos tecidos, com exceção do tecido hepático. Os principais sistemas atingidos são os tecidos linfóides e a musculatura esquelética

Isso se deve ao catabolismo proteico provocado pelo hormônio, que aumenta a concentração plasmática de aminoácidos. Esses, circulantes no plasma, serão levados pela circulação ao fígado, que irá utilizá-los para realizar a gliconeogênese.

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Doença de Addison: manifestações do hipoadrenalismo

As principais causas da doença de Addison são a atrofia primária das adrenais - nesses casos, 80% dos casos ocorrem devido a processos autoimunes - e as lesões do córtex. E ainda, ela ocorre devido a tuberculose e ao câncer na glândula.

No paciente, há o aumento da secreção de ACTH. Seu hormônio precursor é o POMC (pró-opiomelanocortina), que também dará origem ao MSH (hormônio melanócito-estimulante). Esse último estimula os melanócitos a produzir a melanina e a dispersá-la pela epiderme. Assim, é característico dessa doença a hiperpigmentação da pele e das mucosas.

Foto de paciente com doença de Addison antes e no dia da apresentação ao hospital. Fonte: The New England Journal of Medicine
Foto de paciente com doença de Addison antes e no dia da apresentação ao hospital. Fonte: The New England Journal of Medicine

Para mais, os principais efeitos da deficiência dos mineralocorticóides são a diminuição do volume extracelular, a hiponatremia e a hipercalemia. 

Além disso, o indivíduo pode apresentar uma acidose leve, devido ao aumento plasmático do hidrogênio (H+), com a diminuição da troca desse e com o sódio nos túbulos renais.

Já o decaimento dos hormônios glicocorticóides provoca diminuição das concentrações de glicose no plasma. E mais, devido a diminuição da mobilização de proteínas, ocorre a fraqueza muscular e prejuízo da função imunológica.

Síndrome de Cushing: manifestações do hiperadrenalismo

As principais características da Síndrome de Cushing são o hipercortisolismo e o hiperandrogenismo. Podendo ser causados por um adenoma de hipófise anterior - devido ao aumento da secreção de ACTH - pela função anormal do hipotálamo e por um adenoma do córtex adrenal

Podendo também ter como causa a secreção ectópica de ACTH, como na presença de um tumor secretor de hormônios. Nessa Síndrome, existe um aumento da deposição de gordura no tórax e epigástrio, dando a aparência característica de “face de lua cheia”.  Ademais, o excesso de hormônios esteroides também provoca edema na face, hirsutismo e acne.

Paciente com Síndrome de Cushing. Perceba o acúmulo de gordura na face (face de “lua cheia”), o hirsutismo e a acne. Fonte: Multidisciplinary Respiratory Medicine
Paciente com Síndrome de Cushing. Perceba o acúmulo de gordura na face (face de “lua cheia”), o hirsutismo e a acne. Fonte: Multidisciplinary Respiratory Medicine

Além do mais, devido ao aumento da secreção de aldosterona, cerca de 80% dos pacientes com essa síndrome serão hipertensos. Ele também apresenta glicemia pós-prandial muito acima do esperado, que pode chegar a 200 mg/dL. 

Isso ocorre devido à gliconeogênese e à diminuição da utilização da glicose pelos tecidos. Por fim, o catabolismo proteico excessivo também leva a diminuição das funções imunológicas, aumentando o risco de morte por infecções.

Fonte:

  • HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 13ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2021.