Estudo

Cardite Reumática

Entre os principais fatores de risco para desenvolvimento da febre reumática estão: ser criança com idade entre 5 e 15 anos, ser do sexo feminino, pacientes que vivem em aglomerados habitacionais e com alimentação inadequada. Em indivíduos predispostos geneticamente, a febre reumática normalmente ocorre de 2 a 3 semanas após a afecção nas amígdalas. Além da cardite, outras afecções clínicas também podem ser encontradas, como mostradas no esquema abaixo. 

Critérios de Jones para diagnóstico da febre reumática. Na primeira infecção por EBGA, considera-se a presença de dois critérios maiores ou a presença de um critério maior e dois critério menores. Para pacientes com história prévia de infecção por EBGA, devido ao risco de piora das lesões cardíacas, a presença de dois critérios maiores, ou um critério maior e dois menores, ou três critérios menores confirma o diagnóstico de febre reumática.

A CR ocorre devido a um mecanismo de hipersensibilidade do tipo III. Com a infecção, há a produção de anticorpos contra o EBGA, ocorrendo uma ligação cruzada entre a proteína M (presente na membrana da bactéria) e entre proteínas como a miosina e queratina (presentes no tecido cardíaco). Os linfócitos T produzem citocinas que estimulam o recrutamento de neutrófilos e macrófagos, células que provocam lesão tecidual. A consequência disso é a formação dos nódulos de Aschoff, que surgem durante a fase aguda da doença e são patognomônicos da febre reumática. Assim, o dano ao coração ocorre pela reação mediada por anticorpos e pelos linfócitos T.

Imagem ilustrando como ocorre a reação de hipersensibilidade tipo III, característico da febre reumática. Fonte: Robbins & Cotran: Bases Patológicas das Doenças.

Os nódulos de Aschoff acometem todos os folhetos cardíacos e, por isso, a infecção é caracterizada por uma pancardite. As consequências desta inflamação são o espessamento dos folhetos e a fusão ou encurtamento das comissuras cardíacas e cordas tendíneas, que vão contribuir para o acometimento das valvas cardíacas.

Corte histológico típico da cardite reumática. O nódulo de Aschoff é composto por macrófagos multinucleados, e o macrófago de Anitschkow é mononucleado, e também característico da febre reumática.

Ademais, ocorrem a presença de lesões vegetantes sobre as valvas. Elas podem deformar e espessar suas estruturas, tendo como consequência os sopros, dilatações, arritmias e tromboembolismos. As principais valvas acometidas são a mitral (acometida isoladamente em 2/3 das cardites reumáticas) e a aórtica, que é afetada juntamente com a mitral em 25% dos casos. O acometimento da tricúspide e da valva pulmonar são mais raros.

Imagem demonstrado a frequência de acometimento das valvas cardíacas. Fonte: Revista Saúde

A CR é a segunda manifestação mais comum da febre reumática, mas é a mais grave. Em relação ao quadro clínico, os sinais e sintomas são taquicardia, sopro devido a insuficiência e/ou estenose mitral (presente em 40 a 50% dos pacientes). E ainda, o aumento do volume cardíaco, bloqueio atrioventricular, atrito pericárdico e insuficiência cardíaca. 

Se o paciente for reinfectado pelo EBGA, as lesões provocadas pela bactéria na CR tendem a ser cumulativas; assim, ficam piores a cada reinfecção. Nos pacientes crônicos, pode haver presença de arritmias, complicações tromboembolíticas e endocardites infecciosas. 

O ecocardiograma confirma o diagnóstico da cardite reumática. O exame de imagem deve apresentar alteração morfológicas nas valvas aórtica e/ou mitral e regurgitação valvar no Doppler. O tratamento é feito baseado na gravidade do acometimento das valvas presenciados no ecocardiograma, sendo os glicocorticoides opções de tratamento para a cardite reumática grave. A prednisona é uma opção de tratamento, na dose 1 a 2mg/kg/dia, e com dose máxima de 80mg.

Fluxograma explicando como conduzir a profilaxia secundária no paciente com suspeita de reinfecção para o EBGA. Fonte: CardioPapers

Prevenir a doença reumática é fundamental para modificar o curso da doença no paciente e, possivelmente, evitar uma piora do quadro da CR. A prevenção primária consiste no diagnóstico precoce da febre reumática aguda e tratamento com penicilina benzatina intramuscular, em dose única. Visto que novo surto de infecção pelo EBGA pode gerar sequelas cumulativas no coração, piorando o quadro da cardite. Já a prevenção secundária tem como objetivo diminuir recorrências.

Fontes:

  • KUMAR, V. et al. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
  • ZUHLKER, L., CUPIDO, B. Management and prevention of rheumatic heart disease. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-and-prevention-of-rheumatic-heart-disease. Acesso em: 30/03/2021.
  • PORTO, C. C. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.