Estudo

Endocardite infecciosa: focando na clínica e no diagnóstico

No artigo de hoje iremos falar um pouco mais sobre a endocardite infecciosa. No post anterior falamos sobre outros aspectos a fisiopatologia e o tratamento. Dá uma olhada nele para não perder nada e ficar por dentro de tudo que acontece nessa doença.

Quadro Clínico

As principais manifestações clínicas da endocardite infecciosa são a febre (90%), a presença de sopros cardíacos (85%), os calafrios e sudorese (75%). Em pacientes com endocardite subaguda, a febre raramente excede 39,4 °C, em contraste com a endocardite aguda, que pode variar entre 39,4°C e 40 °C. Entretanto, é fundamental recordar que a febre pode ser baixa em idosos, pacientes debilitados e com insuficiência renal.

Com a evolução da doença, a presença de vegetações pode provocar lesões valvares. Isso justifica o surgimento de novos sopros à ausculta cardíaca, em pacientes com valvas previamente normais. Desses indivíduos, 40% podem evoluir para uma Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). Ademais, a infecção pode progredir para regiões perivalvares, cursando com abcessos e fístulas. Quando acometem a valva aórtica, os abcessos podem progredir pelo septo interventricular e cursar com graus variados de bloqueios atrioventriculares.

À medida em que a vegetação aumenta de tamanho, podem desprender-se “pedaços” e provocar embolizações, como com a oclusão das artérias coronárias -provocando infarto agudo do miocárdio - e AVCs embólicos. Além disso, podem levar a outras complicações, como abcessos cerebrais, osteomielite vertebral, meningite asséptica e hemorragias intracranianas causadas por infartos hemorrágicos.

Lesões de Janeway: múltiplas lesões eritematosas indolores. O paciente na foto também apresenta nódulos de Osler nos dedos. Fonte: MSD Manuals
Lesões de Janeway: múltiplas lesões eritematosas indolores. O paciente na foto também apresenta nódulos de Osler nos dedos. Fonte: MSD Manuals

As manifestações clássicas da endocardite infecciosa - lesões de Janeway, nódulos de Osler e manchas de Roth - são consequências de uma infecção prolongada. Com o tratamento precoce, essas lesões tornaram-se menos frequentes. Entretanto, são lesões mais específicas da doença e, se estão presentes, levantam uma suspeita maior para a endocardite infecciosa.

Nódulos de Osler: Nódulos eritematosos sensíveis, que podem estar presentes nos dedos dos pés ou das mãos. Fonte: MSD Manuals
Nódulos de Osler: Nódulos eritematosos sensíveis, que podem estar presentes nos dedos dos pés ou das mãos. Fonte: MSD Manuals

Devido às lesões pela endocardite infecciosa em usuários de drogas injetáveis normalmente serem limitadas à valva tricúspide, a clínica será um pouco diferenciada. Assim, como a lesão está localizada nas câmaras direitas do coração, os êmbolos que se desprendem da vegetação adentram o tronco pulmonar e podem provocar tosse, dor pleurítica e infiltrados pulmonares.

Manchas de Roth: presentes no exame de fundoscopia, são resultados de uma hemorragia retiniana. Perceba que as lesões possuem um centro mais “esbranquiçado”. Fonte: MSD Manuals
Manchas de Roth: presentes no exame de fundoscopia, são resultados de uma hemorragia retiniana. Perceba que as lesões possuem um centro mais “esbranquiçado”. Fonte: MSD Manuals

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo da endocardite infecciosa apenas pode ser dado com o exame histopatológico das vegetações. Entretanto, para facilitar o diagnóstico, foram criados os critérios de Duke. Sendo eles um conjunto de critérios clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos que são comumente encontrados em pacientes com endocardite infecciosa. 

Os critérios de Duke estão expostos na tabela abaixo. Ao utilizá-lo para fechar o diagnóstico, é preciso que o paciente tenha pelo menos 2 critérios maiores. Ou ainda, 1 critério maior e 3 menores ou 5 critérios menores.

Tabela demonstrando os critérios maiores de Duke. Fonte: FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison, 2020.
Tabela demonstrando os critérios maiores de Duke. Fonte: FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison, 2020.
Tabela demonstrando os critérios menores de Duke. Fonte: FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison, 2020.
Tabela demonstrando os critérios menores de Duke. Fonte: FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison, 2020.

A hemocultura positiva ao longo do tempo é condizente com o padrão de bacteremia prolongada e de baixa densidade da endocardite infecciosa. É por isso que devem ser realizadas três coletas, cada uma com dois frascos, com intervalo mínimo de duas horas entre elas. Essa punção deve ser feita em diferentes locais, ao longo de 24 horas. É importante lembrar que a antibioticoterapia empírica não deve ser empregada se o paciente estiver hemodinamicamente estável, para não alterar os resultados da hemocultura. A ecocardiografia transtorácica é um excelente exame para confirmar a presença de vegetações e avaliar a função das valvas cardíacas. Entretanto, não é capaz de visualizar lesões menores de 2mm, e não é adequada para avaliar valvas protéticas. Nesses casos, utiliza-se a ecocardiografia transesofágica, que detecta a presença de vegetações em mais de 90% dos pacientes.

Ecocardiograma evidenciando vegetação em valva aórtica. Perceba que a vegetação tem localização na face ventricular da valva, local onde normalmente essa lesão é instalada. Fonte: CardioPapers
Ecocardiograma evidenciando vegetação em valva aórtica. Perceba que a vegetação tem localização na face ventricular da valva, local onde normalmente essa lesão é instalada. Fonte: CardioPapers

A ecocardiografia transesofágica ideal para avaliar a endocardite de valva protética, a endocardite envolvendo dispositivos eletrônicos implantáveis cardiovasculares e presença de abcessos miocárdios. Por fim, também é mais sensível que a ecocardiografia transtorácica para avaliar perfurações valvares e fístulas

FONTE:

  • FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2020