Estudo

Endocardite infecciosa: focando na etiologia, fisiopatologia, tratamento e profilaxia

A endocardite infecciosa é uma doença causada pela disseminação hematogênica de agentes infecciosos, normalmente de etiologia bacteriana, que acometem estruturas cardíacas. Sua incidência é de 25 a 50 novos casos por ano a cada um milhão de habitantes, e seus principais fatores estão dispostos na tabela abaixo. 

Tabela com os principais fatores de risco para a endocardite infecciosa. Fonte: Medicina Interna de Harrison, 2020.

A endocardite tem quatro classificações, que auxiliam na suspeita do agente etiológico provocando a doença. A endocardite aguda cursa com febre alta, frequência cardíaca acelerada e lesiona rapidamente estruturas cardíacas; quando não tratada, evolui para óbito em semanas. Já a endocardite subaguda é caracterizada por febre leve e aumento moderado da frequência cardíaca. As lesões no endocárdio ocorrem de forma mais lenta, e raramente há presença de complicações. 

Em pacientes com valvas protéticas, a endocardite pode ser classificada em precoce ou tardia. Se o paciente é acometido em menos de 1 ano após a colocação da valva, a endocardite provavelmente é uma complicação dos procedimentos cirúrgicos e, portanto, é classificada como endocardite precoce. Entretanto, após 1 ano da cirurgia, a incidência da doença é igual que em pacientes com valva nativa. Nesse caso, a endocardite é classificada em tardia. 

Etiologia

As principais etiologias da endocardite estão expostas na tabela abaixo. Entretanto, entre 5 e 15% dos pacientes apresentam hemocultura negativa, normalmente devido a exposição prévia a antibióticos.

Tabela com as doses para cada grupo de agente etiológico da endocardite. Fonte: Medicina Interna de Harrison, 2020.

Fisiopatologia

As bactérias entram na circulação sanguínea através de cortes na pele, cirurgias prévias ou uso de agulhas infectadas. Sendo assim, se aderem às vegetações, lesões típicas da doença, normalmente localizadas nas valvas mitral e aórtica. Entretanto, na endocardite infecciosa por S. aureus nos usuários de drogas IV, a valva acometida pela vegetação normalmente é a tricúspide.

As vegetações estão comumente localizadas na face atrial da valva mitral, e na face ventricular da valva aórtica. Isso porque são locais de menor pressão, facilitando a adesão das bactérias às vegetações e permitindo a formação de colônias.

Figura representando o acúmulo de bactérias na face ventricular da valva aórtica. Fonte: MD Saúde (Endocardite Bacteriana (Infecção no coração) • MD.Saúde)

Tratamento

Para que o tratamento da endocardite infecciosa seja efetivo, todas as bactérias devem ser erradicadas. Entretanto, por essas estarem em inatividade metabólica e devido a proteção que a vegetação confere a esses agentes, o tratamento precisa ser prolongado, por via parenteral, e em altas doses. 

A antibioticoterapia empírica deve ser administrada apenas quando o tratamento não puder ser adiado, quando o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica ou endocardite aguda, por exemplo. Nesse caso, o tratamento deve ser administrado preferencialmente após 3 hemoculturas, espaçadas por intervalo de 30 a 60 minutos, a fim de detectar o microorganismo. 

Além disso, deve cobrir os principais microrganismos associados: estafilococos suscetíveis e resistentes à meticilina, estreptococos e enterococos. O quadro clínico e a epidemiologia do paciente sempre devem ser levados em conta para a suspeita da etiologia. A seguir, estão dispostos os tratamentos para as principais etiologias que acometem o paciente com endocardite infecciosa.

Tratamento para estreptococos

A base do tratamento é a penicilina, que deve ser utilizada na concentração inibitória mínima (CIM). Isso significa que a medicação deve ser a menor possível para prevenir o crescimento visível do microrganismo 24 horas após início do tratamento. 

Tabela com esquema terapêutico para estreptococos. Fonte: Medicina Interna de Harrison, 2020.

Tratamento para estafilococos

Para tratar o paciente com valva nativa infectada pelo S. aureus sensível à meticilina, pode-se utilizar a nafcilina ou a oxacilina. Para pacientes com alergia à penicilina ou com embolia séptica cerebral - tendo ausência de meningite ou abscesso cerebral - a cefazolina (2g, IV, a cada 8 horas, por 4 a 6 semanas) é uma opção terapêutica. 

Entretanto, caso o paciente apresente meningite ou abscessos cerebrais, o tratamento de escolha deve ser a nafcilina ou a oxacilina, devido a cefazolina ter penetração limitada na barreira hematoencefálica. Já para o S. aureus infectando valvas nativas e resistentes à meticilina, utiliza-se a vancomicina.

O paciente com infecção por S. aureus sensível à meticilina em valvas protéticas precisa ser tratado com a combinação de 3 drogas: um antiestafilocócico, como as penicilinas semissintéticas nafcilina, oxacilina ou flucloxacilina; rifampicina e gentamicina.

A rifampicina é uma droga com alta capacidade de extermínio de estafilococos aderentes às vegetações, e os dois outros medicamentos são combinados para prevenir o aparecimento de resistência à rifampicina. Caso o S. aureus colonizando vegetações nas valvas protéticas sejam resistentes à meticilina, o tratamento de escolha é a vancomicina associada à gentamicina.

Se o paciente apresentar resistência à meticilina, o medicamento de escolha é a vancomicina.

Tabela com esquemas terapêuticos para estafilococos. Fonte: Medicina Interna de Harrison, 2020.

Tratamento para enterococos

Os enterococos são agentes resistentes a muitos tipos de drogas, mas são destruídos com a administração de antibióticos que atacam sua parede celular. Assim, medicamentos como a penicilina, ampicilina e vancomicinas, associados a um aminoglicosídeo, como a gentamicina, são eficientes em combatê-los. 

Entretanto, é importante ter em mente que o uso prolongado da gentamicina está associado ao declínio da função renal. Por isso, a troca desse medicamento pela ceftriaxona pode ser feita em pacientes com alto risco de nefrotoxicidade, e em pacientes com amostras de E. faecalis com resistência à gentamicina.

Tabela com opções de esquema terapêutico para enterococos. Fonte: Medicina Interna de Harrison, 2020.

Tratamento cirúrgico

As indicações para o tratamento cirúrgico estão dispostas na tabela abaixo.  As complicações intracardíacas e a insuficiência cardíaca congestiva são as indicações mais comuns.

Tabela com as indicações cirúrgicas da endocardite infecciosa. Fonte: Medicina Interna de Harrison, 2020.

Profilaxia

A principal profilaxia para a endocardite é a higiene adequada da mucosa oral. Os antibióticos profiláticos são recomendados apenas para pacientes com alto risco de morbimortalidade ao desenvolver a doença. 

Esses devem receber o tratamento apenas se precisarem passar por procedimentos que envolvam a manipulação do tecido gengival, da mucosa oral ou da região periapical dos dentes. Nesses casos, o esquema padrão é o uso da amoxicilina na dose 2g, VO, 1 hora antes da realização do procedimento. 

Fontes